Özet
Kognitif Davranışçı Tedavi (KDT) ve türevlerinin psikoterapi alanında gerçek bir ilerleme temsil edip etmediği, bu makalenin temel sorusunu oluşturmaktadır. Klasik KDT’nin kognitif yeniden yapılandırma, davranışsal deneyler ve çeşitli başa çıkma becerilerinden oluşan teknik karmaşıklığına rağmen, hangi bileşenlerin etkili olduğu konusunda ciddi belirsizlikler bulunmaktadır. Kognitif müdahalelerin, anksiyete uyaranlarının üzerine gitme (exposure) veya davranışsal aktivasyon gibi davranışçı tekniklere ek bir katkı sağlamadığını gösteren bir çok kanıt bulunmaktadır.
Üçüncü dalga olarak adlandırılan Kabul ve Kararlılık Terapisi (Acceptance and Commitment Therapy – ACT), Diyalektik Davranış Tedavisi (Dialectical Behavior Therapy – DBT), Yargısız Kabullenme Temelli Kognitif Tedavi (Mindfulness-Based Cognitive Therapy – MBCT) gibi yaklaşımlar ise, felsefi kavramlarla süslenmiş, giderek soyutlaşan bir terminoloji geliştirmişlerdir. Bu yaklaşımların sunduğu “kabul” (acceptance), “yargısız kabullenme” (mindfulness), “diyalektik” gibi kavramların çoğu aslında yeni değildir ve mevcut bilgi birikiminin yeniden etiketlenmesinden ibarettir. “Kabul” kavramı, dayandığı pragmatist felsefenin ahlaki görecelik ve a-moral araçsalcılık sorunlarından doğrudan etkilenmektedir. Pragmatizmin “bir düşüncenin doğruluğunu belirleyen şey onun işlevselliğidir” ilkesi, evrensel ahlaki ilkelerin yerine “işe yarayıp yaramama” ölçütünü koyar. Bu anlayış, belirli bir eylem veya durumun kimin için “işlediği” sorusunu yanıtsız bırakır. Güçlü olanın çıkarlarına hizmet eden bir uygulama, o sistem içinde “işler” olduğu sürece pragmatist bakışla meşru kabul edilebilir. Sistematik baskı, yoksulluk, adaletsizlik, ayrımcılık, kölelik, “ulusal çıkarlar” uğruna açılan ve milyonlarca insanı felaketlere sürükleyen savaşlar, işkence ve insan hakları ihlalleri gibi ahlaki açıdan kabul edilemez pek çok uygulama belirli bir bağlamda “işe yarayabilir.” Pragmatist felsefenin, insanları bu tür uygulamalara karşı çıkmaya yönlendirecek herhangi içsel bir ahlaki ilkesi bulunmamaktadır. Bu felsefe, “kabul” kavramını psikoterapinin merkezine koyan yaklaşımlar için birçok açıdan ciddi bir sorundur. Bu felsefi sorunlar pratik sorunlardan bağımsız değildir. Üstelik, bu tedavilerin etkileri bakımından KDT’den üstün olduğuna dair kanıtlar olmadığına göre tercih edilmelerinin hiçbir mantıksal gerekçesi yoktur.
1990’lı yıllardan beri bu tedavilerin sorunlarını aşabilmek için geliştirdiğimiz Kontrol Odaklı Davranışçı Tedavi (Control-Focused Behavioral Treatment – CFBT) en azından travma tedavisinde birçok bakımdan daha uygun bir alternatif yaklaşım sunmaktadır. Bu tedavi travmatik stresin maruz kalınan travmatik olayların öngörülemezlik ve kontrol edilemezlik özelliklerinden kaynaklandığını ileri süren sağlam bir öğrenme teorisine dayanmaktadır. Tedavi sistematik olarak hiçbir kognitif müdahale içermemekte, yalnızca kaçınma davranışlarına odaklanmaktadır. Amaç anksiyeteyi azaltmak değil, kişinin doğal ortamında anksiyete uyaranlarının üzerine giderek bu uyaranlar üzerinde kontrol duygusunu arttırmasını ve dolayısıyla strese karşı dayanıklılık (resilience) geliştirmesini sağlamaktır. Kitlesel felaketlerden sonra birçok insanın bu yöntemi kendiliklerinden kullanarak iyileştiklerini gözlediğimiz için “doğal iyileşme süreci” olarak da nitelenebilecek bu olgunun evrimsel temelleri olduğu düşünülebilir. Nitekim, etoloji ve evrimsel psikolojinin verileri bunu doğrulamaktadır. Bu veriler canlıların yaşamı tehdit eden tehlikeler karşısında gösterdikleri kaçınma davranışlarını, bu davranışlar yaşamsal işlevleri engellemeye başladığı zaman terk ettiklerini göstermektedir. CFBT bu doğal iyileşme sürecini model alarak geliştirilmiştir.
Yaptığımız meta-analitik bir çalışma, CFBT’nin travma tedavisinde 1-2 seansta %80-90 oranlarında iyileşme sağladığını, buna karşılık diğer kanıta dayalı tedavilerin %50 civarında iyileşme sağladığını ortaya koymaktadır. Tedavinin temel kuramsal ilkelerinin evrensel olması ve görece kolay uygulanabilirliği, farklı kültürel bağlamlarda uygulanabilirliğini arttırmakta ve kitlesel felaketlerde ‘kendine yardım’ ilkeleriyle geniş kitlelere ulaştırılabilmesini sağlamaktadır. Sonuç olarak, psikoterapide gerçek ilerleme, giderek karmaşıklaşan kuramlar ve teknikler geliştirmekte değil, insanın doğasında var olan iyileşme yetilerini en basit ve en etkili biçimde kullanmakta yatmaktadır.
Anahtar Kelimeler: Kognitif Davranışçı Tedavi, üçüncü dalga tedaviler, Kontrol Odaklı Davranışçı Tedavi, CFBT, ACT, DBT, MBCT, psikoterapide ilerleme, doğal iyileşme, kontrol duygusu, kabul, ahlaki sorunlar
GİRİŞ
1970’li yıllarda Aaron T. Beck’in öncülüğünü yaptığı “kognitif devrim”in 1980’li ve 1990’lı yıllarda hız kazanarak Kognitif Davranışçı Tedavi’nin (KDT) gelişmesine yol açtığını ve bu tedavinin depresyon ve sıkıntı hastalıkları da dahil olmak üzere birçok sorunun tedavisinde kullanılan bir yaklaşım olduğunu görüyoruz. Geleneksel Davranış Tedavisi’inden (DT) sonra ortaya çıkan KDT’ni “üçüncü dalga” psikoterapiler olarak nitelendirilen ve “Mindfulness-Based Cognitive Therapy” (MBCT), “Dialectical Behavior Therapy” (DBT) ve “Acceptance and Commitment Therapy” ACT) gibi türevleri izlemiştir. 1990’lı yıllardan bu yana Batı ülkelerinde bu tedavi yaklaşımlarına karşı giderek artan bir ilgi olduğunu ve bu olgunun Türkiye gibi gelişmekte olan ülkelere de yansıdığını görmekteyiz.
Psikoterapi ve özellikle davranışçı psikoterapi konusunda 50 yılı aşkın bir suredir çalışan ve çalışmalarının önemli bir kısmını Türkiye’de gerçekleştirmiş bir araştırmacı olarak Batı ülkelerinden kaynaklanan psikoterapi modellerinin Türkiye’ye sorgulanmadan ithal edilerek uygulanması konusundaki eleştirilerimi daha önce blog yazılarımda ifade etmiştim. Bu yazıyı konuyu biraz daha açmak ve kognitif ve davranışçı tedaviler konusuna eleştirel ve daha gerçekçi bir bakış getirerek Türkiye’de ruh sağlığı alanına ve özellikle psikoterapi alanında bir arayış içinde olan yeni kuşak ruh sağlığı çalışanlarına bir katkıda bulunmak amacıyla kaleme aldım. Bu yazıda KDT ve yeni nesil türevleri üzerine geniş ve ayrıntılı bir literatür değerlendirmesi yapmayı amaçlamıyorum. Yalnızca bu tedavi yaklaşımlarının kuramsal ve kavramsal sorunlarını ve kültürlerarası uygulanabilirliklerini gözden geçireceğim.
İngilizce’de bazı terimlerin Türkiye’de sıklıkla kullanılan Türkçe karşılıklarını sorunlu bulduğum için bu yazıda kendi terchih ettiğim karşılıkları kullandım. Örneğin, “anxiety” kelimesinin Türkçe’ye “kaygı” olarak çevrilmesini doğru bulmadığım için bu yazıda “sıkıntı” kelimesini kullandım. “Kaygı” İngilizce’de “apprehension” veya “worry” kelimelerine daha yakındır. Ayrıca, “anxiety disorders” teriminin en uygun karşılığının “sıkıntı hastalıkları” olduğunu düşünüyorum. Medikal terminolojide “disorder” kelimesinin karşılığı “bozukluk” değil, “hastalık”tır. “Exposure treatment” terimindeki “exposure” kavramının tek kelimelik bir karşılığı olmadığı için sıkıntı veya korku uyaranı ile karşı karşıya kalmak veya bu uyaranın üstüne gitmek anlamına gelen bu kavramın kısaca “sıkıntının veya korkunun üzerine gitmek” şeklinde ifade edilmesini uygun buluyorum. Kimi zaman kullanıldığını gördüğüm “yüzleşme” veya “yüzleştirme” kelimeleri İngilizce’de “confrontation” kelimesinin karşılığı olduğu için uygun bulmuyorum.
“Mindfulness” literatürde dikkati herhangi bir anda süregiden bir yaşantı (experience) üzerine toplama ve o yaşantıyı yargısız kabullenme şeklinde tanımlanmaktadır. Bu teknikte ana unsurlar kişinin düşünce, duygu ve bedensel duyumlar gibi yaşantılarını algılamasını ve yargısız kabullenmesini sağlamaktır. Burada ana amaç “yargısız kabullenme” süreci ile kişinin kendisi ile yaşantıları arasına bir mesafe koymasını veya, bir başka deyişle, kendisini yaşantılarından ayrıştırmasını sağlayarak sorunlu düşünce veya duyguların rahatsız edici etkilerini azaltmak veya ortadan kaldırmaktır. Bu nedenle, bu yazıda “mindfulness” Türkçe karşılığı olarak “yargısız kabullenme” deyimini terchih ediyorum.
KOGNİTİF-DAVRANIŞÇI TEDAVİ
KDT oldukça geniş kapsamlı, birçok tedavi tekniğinin değişik kombinasyonlarda kullanıldığı bir yaklaşımdır. Son yıllarda sıklıkla kullanılan teknikler arasında düşünce veya inançların yeniden yapılandırılması (cognitive restructuring), zihinde veya gerçek yaşamda korkulan durumun üstüne gitme (imaginal / live exposure), gevşeme egzersizleri (relaxation training), meditasyon, başa çıkma yöntemleri eğitimi (coping skills training), sorun çözümleme (problem solving), sosyal beceri eğitimi (social skills training), nefes düzenleme eğitimi (breathing training), sıkıntı yaratan düşünceleri durdurma (thought stopping), kişinin kendisi ile olan iç diyaloğunun yönlendirilmesi (guided self-dialogue), davranış aktivasyonu ve ödül / ceza uyaranları kullanılarak sorunlu davranışların değiştirilmesine yönelik diğer teknikler sayılabilir. Bu nedenledir ki, tedavinin ortaya çıkmasından bu yana yaklaşık yarım asır geçmiş olmasına ve üzerinde yüzlerce çalışma yapılmış olmasına rağmen hala “KDT nedir?” sorusu sorulmakta (örneğin, Wampold ve arkadaşları, 2017) ve bu konuda görüş birliği olmadığı için tedavinin etkisini başka tedavilerle karşılaştırma amacıyla yapılan meta-analitik çalışmalarda birbiriyle çelişen tanımlamalar yapılmaktadır. Bu sorun meta-analitik çalışmaların güvenilirliğini azaltmakta ve bu konuda kesin bir yargıya varılmasını güçleştirmektedir.
Diğer tedavilere kıyasla etkinliği
Freud’dan bu yana birçok psikoterapi yöntemi ortaya atılmış ve hangi yöntemin diğerlerine göre üstün olduğu konusu kıyasıya tartışma konusu olmuş ve halen de olmaya devam etmektedir. Günümüzde 400’den fazla psikoterapi yaklaşımı bulunmaktadır ve her birinin taraftarları kendi alanlarını koruma çabası içindedirler. Dattilio ve Norcross (2006) bu davranışı “içgüdüsel alan korumacılığı” (instinctual territoriality) olarak tanımlamaktadır. Bu kavram daha sonra ‘kuramsal bağlılık’ (allegiance) etkisi bağlamında da incelenmiştir (örn. Munder ve ark., 2019; Lilienfeld, 2017). 1950’lere kadar bu konudaki tartışmalar kuramsal veya bireysel vakalara ilişkin gözlemler düzeyinde olurken, daha sonraları ampirik kanıtlara dayandırılarak yapılmış ve giderek artan çalışmaların sonuçları arasında karşılaştırma yapabilmek için meta-analitik yöntemler geliştirilmiştir.
Psikoterapiler arasında üzerinde en çok araştırma yapılan yaklaşımların başında KDT gelmektedir. Buna paralel olarak KDT araştırmaları üzerine son 20 yılda çok sayıda meta-analitik çalışma ve bu çalışmalar üzerine de birçok literatür değerlendirmesi yayınlanmıştır. Bu çalışmaların KDT’nin diğer psikoterapilere kıyasla daha etkili olduğuna ilişkin birbirleriyle tutarlı ve herkesin kabulleneceği sonuçlar bildirmediklerini görüyoruz. Örneğin, yakın tarihlerde yapılmış ve KDT’nin daha etkili olduğu sonucuna varmış meta-analitik çalışmalar (Marcus ve ark., 2014; Mayo-Wilson ve ark., 2014; Tolin, 2010; Tolin, 2014) Wampold ve arkadaşları 2017) tarafından 4 önemli metodolojik açıdan eleştirmişlerdir: (1) etki büyüklüğü, örneklem büyüklüğü ve istatistiksel anlamlılık düzeyi, (2) sonuçların yalnızca hastalığa özgü bazı belirtiler üzerinden değerlendirilmesi ve hastaların genel olarak psikolojik durumunu yansıtan ölçeklerin ihmal edilmiş olması, (3) incelenen araştırmalarda kullanılan tedavi protokollerinin sınıflandırmasındaki sorunlar ve tutarsızlıklar, (4) analize sorunlu ve sonuçları çarpıtan araştırmaların dahil edilmesi ve KDT’nin üstünlüğünü göstermeyen çalışmaların dışlanmış olması. Benzer metodolojik eleştiriler daha yakın tarihli çalışmalarda da devam etmiştir (örn. Flückiger ve ark., 2022; Cuijpers ve ark., 2020). Bu metodolojik sorunlar dikkate alındığında, KDT’nin diğer tedavilere kıyasla küçük, çoğu zaman istatistiksel olarak anlamlı olmayan, belirli bazı hastalık belirtilerine sınırlı veya analize dahil edilen metodolojik açıdan kusurlu çalışmalardan kaynaklanan farklılıklar gösterdiği sonucuna varılmıştır.
Bazı ilginç bilgiler içermesi nedeniyle Wampold ve arkadaşlarının bu makalesi üzerinde biraz daha durmakta yarar var. Örneğin, bu yazarların incelediği meta-analitik çalışmalardan biri (Tolin, 2010) KDT’nin öncülerinden David Clark’ın de içinde olduğu bir araştırmacı grubu tarafından yapılmıştır. Bu çalışmaya Clark ve arkadaşlarının 2006 yılında yayınladığı ve sosyal fobilerde KDT ile Öst’ün geliştirdiği “uygulamalı gevşeme” (Applied Relaxation; Öst, 1987) tedavisini karşılaştıran bir klinik çalışma (Clark ve ark., 2006) da dahil edilmiştir. Wampold ve arkadaşları sorunlu olarak gördükleri bu çalışmaya ilişkin olarak, etkili olduğu çok sayıda araştırmayla gösterilmiş bir ‘korkunun üstüne gitme’ tedavisi varken, Clark ve arkadaşlarının KDT ile karşılaştırmak amacıyla neden Öst’ün tedavisini (ve üstelik tedavinin orijinal protokolünü tedavinin etkisini azaltacak şekilde değiştirerek) seçtikleri sorusunu sormaktadırlar. Clark ve arkadaşları 2006 makalesinde “uygulamalı gevşeme” tedavisini standart “korkunun üstüne gitme” tedavisinden daha düşük oranda tedaviyi erken terk etme sorununa yol açtığı için tercih ettiklerini ifade etmişler ve bu tercihi aynı tedavilerle 1994 yılında yaptıkları bir başka çalışmanın (Clark ve ark., 1994) bulgularına referans yaparak savunmuşlardır. Burada Wampold ve arkadaşları şu iki soruyu gündeme getirmektedirler: (1) 1994 çalışmasına referans yaparken neden “uygulamalı gevşeme” tedavisinin hiç etkisinin olmadığı bulgusundan söz etmediniz? (2) KDT ile karşılaştırmak amacıyla neden etkisiz olduğunu bildiğiniz bir tedavi seçtiniz? Yine aynı makaleden, Clark’ın da içinde bulunduğu meta-analitik çalışmaya Clark ve arkadaşlarının KDT ile yaptığı bir başka kontrollü çalışmanın, yayınlanmamış olmasına rağmen, dahil edildiğini, bu çalışmada olağandışı büyüklükte (d = 1.63) bir tedavi etkisi bulunduğunu, Wampold ve arkadaşlarının Clark’tan bu yayınlanmamış makaleyi incelemek amacıyla istediklerini, ancak Clark’ın bunu reddettiğini anlıyoruz. Sonuç olarak, Wampold ve arkadaşları inceledikleri meta-analitik çalışmaların ön yargılı olduğunu, bu yaklaşımın sonuçların güvenilirliğini azalttığını, ancak bu ön yargılarda bir kasıt aramanın doğru olmayacağını belirtmektedir. Bu görüşe katılmakla birlikte, konuyla ilgili olan herkesin okuması gereken bu makaleden Batı dünyasında sağlık politikalarını belirleyen meta-analitik çalışmaların nasıl yapıldığını anlıyoruz. Yıllar boyunca, ilaç çalışmaları da dahil olmak üzere, klinik araştırmalarda buna benzer, bilimsellikle uzaktan yakından ilgisi olmayan ve kişisel (veya kurumsal) çıkarlara hizmet eden başka birçok uygulamaya bizzat tanık olduğum için her türlü araştırmaların sonuçlarına olabildiğince dikkatli, temkinli ve eleştirel yaklaşılması gerektiğini vurgulamak için bu örnekten burada söz etmek gereğini duydum.
KDT’nin kontrol grubuna kıyasla etkilerini inceleyen araştırmalar üzerine yapılan meta-analitik çalışmalar da dikkatle incelendiğinde elde edilen verilerle varılan sonuçlar arasında kimi zaman tutarsızlıklar olduğunu görüyoruz. Bu tutarsızlıkların büyük ölçüde çalışmayı yapan araştırmacıların psikoterapide kişisel tercihlerinden veya çeşitli nedenlerle ön yargılı davranmalarından kaynaklandığı söylenebilir. Örneğin, Hofmann ve arkadaşlarının madde bağımlılığı, şizofreni ve diğer psikotik hastalıklar, depresyon ve distimi, bipolar hastalık, sıkıntı hastalıkları, somatoform hastalıklar, yeme hastalıkları, uykusuzluk, kişilik hastalıkları, öfke ve saldırganlık, kriminal davranışlar, genel stres, tıbbi hastalıkların veya gebelik komplikasyonlarının yarattığı stres durumları ve çocuklarda ve yaşlılarda görülen bazı sorunlar gibi oldukça geniş bir psikiyatrik hastalık yelpazesini kapsayan 106 meta-analitik çalışma üzerine yaptıkları bir incelemede (Hoffman ve ark., 2012) bir kontrol grubuna kıyasla KDT’nin etkili olduğunu gösteren bulguların, üzerinde çalışma yapılan birçok hastalıktan yalnızca birkaçına (sıkıntı hastalıkları, somatoform hastalıklar, bulimia, öfke kontrol sorunları ve genel stres) ilişkin olduğunu görüyoruz. Buna rağmen yazarlar KDT’nin kanıt temelinin (evidence base) “genelde çok güçlü” olduğu sonucuna varmışlardır. Bu ifadenin hemen arkasından “Bununla birlikte, KDT’nin etkisini incelemek için ek kontrollü çalışmalara ihtiyaç var” (s.1) demektedirler. Her iki ifadeyi birbiriyle bağdaştırmak güçtür. [Daha yeni meta-analitik incelemeler de benzer bir çelişkiyi sergilemektedir (örn. Cuijpers ve ark., 2021). Hofmann’ın bu eleştirilere yanıtı için 2021 tarihli makalesine (Hofmann, 2021) bakılabilir]. Yazarlar ayrıca etnik azınlık ve düşük gelirli insan grupları üzerinde yeterince çalışma yapılmamış olmasından söz etmektedirler.
Travma tedavisi konusunda yapılan meta-analitik çalışmalar da kullanılan metodoloji ve sonuçları açısından tartışmalara yol açmıştır. Bradley ve arkadaşları (2005) bir meta-analitik çalışmada korkunun üştüne gitme tedavisi, KDT, korkunun üstüne gitme tedavisi + KDT ve EMDR (Eye Movement Desensitization and Reprocessing) arasında bir fark bulamamışlardır. Daha yakın tarihli sistematik derlemeler ve ağ meta-analizleri (network meta-analyses) de benzer sonuçlara ulaşmış, ancak bazı tedaviler arasında küçük farklar olduğunu da göstermiştir (örn. Mavranezouli ve ark., 2020; Forman‑Hoffman ve ark., 2018). İki başka çalışmada (Benish ve ark. 2008; Cloitre, 2009) da aynı sonuçlar elde edilmiş, fakat 2008 çalışması başka araştırmacılar tarafından yapılan bir çalışmada (Tran ve Gregor, 2016) metodolojik açıdan eleştirilmiş ve yapılan hatalar düzeltildikten sonra sonuçların korkunun üstüne gitme tedavisinin KDT de dahil olmak üzere diğer tedavilerden biraz daha etkili olduğunu gösterdiği bildirilmiştir. Daha yeni bir meta-analiz (McLean ve ark., 2022) ise anksiyete uyaranının üstüne gitme (exposure) tedavisinin üstünlüğünü desteklemektedir.
Bu bölümde sonuç olarak, KDT’nin bazı hastalıklarda etkili olduğuna dair kanıtlar bulunmakla birlikte, etkili olduğu bilinen başka (bona fide) tedavilerden üstün olup olmadığı konusu henüz tam anlamıyla açıklığa kavuşmuş değildir. [Psikoterapilerin genel olarak eşdeğer olduğu “Dodo bird” görüşünü destekleyen güncel meta-analizler için bkz. Baardseth ve ark., 2018; Cuijpers ve ark., 2019.] Bu son derece önemli bir konudur, çünkü iddia edildiği gibi bir üstünlüğü gerçekten yoksa, bu durum tedavide gözlenen iyileşmenin tedaviye özgü olduğu ileri sürülen (kognitif) süreçlerden veya mekanizmalardan kaynaklanmadığı anlamına gelir. Bu aşamada bu mekanizmaların neler olduğuna kısaca göz atalım.
Kuramsal temeli ve etki mekanizmaları
KDT’nin birçok teknikten oluşan bir yaklaşım olduğunu daha önce belirtmiştim. Bu tekniklerin tedavi etkisine ne ölçüde ve hangi mekanizmalarla katkıda bulunduğu yeterince bilinmemektedir. Bu konuda yapılmış güncel bir sistematik derleme (Kazantzis ve ark., 2018), KDT’nin farklı tekniklerinin etki büyüklüklerine katkısını incelemiş ve kanıtların hâlâ sınırlı olduğunu göstermiştir. Tedavinin kognisyonları yeniden yapılandırma tekniği sıkıntı veya korku yaratan ve genellikle bir “felaket beklentisi” ile karakterize (catastrophic) düşünce ve inançların değiştirilerek sıkıntı veya korkunun ortadan kaldırılmasını amaçlar. Bu düşüncelerin değişmesini kolaylaştırmak için de hastaya bazı “davranışsal deneyler” (behavioral experiments) yapması önerilir (örneğin, “korktuğun bir durumdan kaçma / kaçınma ve yaşayacağın korkunun gerçekçi olup olmadığını kendin gör.”). Burada etkili olma potansiyeli taşıyan unsurun, kimi çevrelerce inanıldığı gibi “davranışsal deneyler” öncesi yapılan kognitif müdahaleler değil, bu deneylerin kendisidir. Bir başka deyişle, korkunun üstüne gitme davranışı gerçekleşmeden, yalnızca sorunlu düşünce veya inançlarda gerçekleştirilen bir değişikliğin sıkıntı veya korkuyu azaltması veya ortadan kaldırması olası değildir. Bunun nedeni fobiler, obsesif-kompulsif hastalık ve TSSH gibi hastalıklarda korkunun klasik koşullanma süreçlerine bağlı olarak ortaya çıkmış olması ve dolayısıyla bu korkular üzerinde kognitif kontrolün mümkün olmamasıdır (Mineka ve Zinbarg, 2006; Krypotos ve ark., 2015). Nitekim, bunu birçok fobik hasta kendilerine korkularının gerçekçi olmadığı söylendiğinde “korkumun saçma olduğunu biliyorum ama korkmamak elimde değil” şeklinde ifade eder. Kuramsal olarak bunun aksi iddia edilebilirse de bu görüşü destekleyecek inandırıcı kanıtlar yoktur, çünkü KDT ile yapılmış çalışmaların hiçbirisi gözlenen iyileşmenin davranış değişikliği olmadan, kognitif değişiklikten kaynaklandığı gösterecek bir metodoloji ile yapılmamıştır. Bu sorun başkaları tarafından da dile getirilmiştir (örn. Teachman ve ark., 2019). Bunu gösterebilmek için tedavi seansları arasındaki dönemde hastada ortaya çıkan düşünce, duygu ve davranış değişiklerinin kronolojik sıralamasını ayrıntılı bir biçimde inceleyen ve iyileşmenin davranış değişikliği olmadan önce ortaya çıktığını gösteren “ileriye dönük” (prospective) araştırmalara ihtiyaç vardır ve bu tür çalışmalar yapılmamıştır. Lemmens ve ark. (2016) da bu tür ileriye dönük mekanizma çalışmalarının eksikliğini psikoterapi araştırmaları için genel bir sorun olarak tanımlamıştır. Kognitif müdahalelerin yalnızca korkunun üzerine gitme konusunda motivasyon sağlayıcı etkisi olabilir ve terapist tarafından kognitif değişikliğe atfedilen iyileşme pekala seanslar arasında hastanın korkulan durumun üstüne gitmesinden kaynaklanmış olabilir. Ayrıca, birçok hastanın kendi doğal ortamlarında yaşadıkları sıkıntı veya korkunun yaşamları üzerindeki olumsuz etkilerine dayanamayarak ve hiçbir terapist yardımı olmaksızın kaçınma davranışlarını terk ettiklerini ve korkularının üzerine giderek iyileştiklerini biliyoruz (Başoğlu ve ark., 2011). Bu tür “doğal iyileşme” (natural recovery) süreçleri de iyileşme olması için kognitif bir müdahaleye gerek olmadığını, önemli olan olgunun davranış değişikliği olduğunu göstermektedir.
Kognitif teorinin en önemli sorunlarından biri “gerçekçi olmayan” düşünce ve inançlar ile sıkıntı hastalıkları veya depresyon gibi sorunlar arasında kanıtlanmamış bir neden-sonuç ilişkisi olduğu varsayımına dayanmasıdır. Olumsuz kognisyonlar pekala bu hastalıkların bir sonucu veya belirtisi de olabilir. İşte bu nedenledir ki, son 20 yıl içinde KDT camiası içinden bu konuda tedaviye yönelik önemli eleştiriler yükselmiştir (Hayes ve ark., 2006; Longmore ve Worrell, 2007; Gaudiano, 2006; Hofmann ve Hayes, 2019). KDT’de neyin etkili olduğunu araştırmaya yönelik önemli çalışmalardan biri Jacobson ve arkadaşları (1996) tarafından yapılmıştır. Bu araştırmacılar depresyon tedavisinde KDT ile hiçbir kognitif müdahale içermeyen ve depresif ruh halinin yarattığı gündelik faaliyetlerini yapamama sorununu gidermek ve kişiye normal yaşamına dönebilmesini sağlayacak davranışları yeniden kazandırmayı amaçlayan “Davranış Aktivasyonu” (Behavioral Activation) tedavisini karşılaştıran bir çalışmada her iki yaklaşım arasında bir fark olmadığını ve davranış tedavisinden sonra kognitif değişikliklerin ortaya çıktığını gözlemişlerdir. Davranış tedavisinin kognitif değişikliklere yol açtığı başka çalışmalarda (Foa ve ark, 1999; Foa ve Rauch, 2004, Livanou ve ark., 2002) da gösterilmiştir. Davranış aktivasyonunun KDT kadar etkili olduğu ve kognitif müdahalelerin ek katkı sağlamadığı başka araştırmacılar tarafından da gösterilmiştir (Richards ve ark. 2016; Cuijpers ve ark. 2021). Lorenzo‑Luaces ve ark. (2021) bu konuda yaptıkları sistematik derlemede, depresyonda kognitif yeniden yapılandırmanın gerekliliğine dair kanıtların zayıf olduğunu belirtmişlerdir. Bir başka çalışmada (Burns ve Spangler, 2001) KDT ile tedavi edilen 521 vakada “yanlış” düşünceler ve inançlarla tedavi sonucu arasında varsayılan nedensel ilişkiyi doğrulayacak bulgular elde edilememiştir. Bu bulgular kognitif girişimlerin (Jacobson ve ark, 1996; Marks ve ark. 1998; Paunovic ve Öst, 2001) veya sıkıntı ile başa çıkma tekniklerinin (Jacobson ve ark., 1996; Foa ve ark., 1991) korkulan durumun üstüne gitme yöntemi ile birlikte kullandığında tedaviye ek bir etki sağlamadığına ilişkin kanıtlarla uyumludur.
Kendi çalışmalarımızın verileri de bulgularla uyumludur. Örneğin, eski Yugoslavya ülkelerinde savaş ve işkence travmasına maruz kalan 1,358 kişi ile herhangi bir travma yaşamamış 519 kontrol vakası üzerinde yaptığımız karşılaştırmalı bir çalışmada (Başoğlu ve ark., 2005) travma yaşayan kişilerin düşünce ve inançlarında kontrol grubuna kıyasla, büyük olmamakla birlikte, istatistiksel olarak anlamlı değişiklikler olduğunu, fakat bu kognitif değişiklikler ile Travma Sonrası Stres Hastalığı (TSSH) veya depresyon arasında güçlü bir ilişkili olmadığını gözledik. Bu bulgu travmanın yarattığı kognitif değişikliklerin TSSH ve depresyon arasında nedensel bir ilişkinin olmadığı görüşünü desteklemektedir. Ayrıca, yalnızca kaçınma davranışlarına odaklanan ve sistematik kognitif müdaheleler içermeyen Kontrol Odaklı Davranış Tedavisi ile yaptığımız çalışmalarda (Başoğlu ve ark., 2003a; Başoğlu ve ark., 2003b; Başoğlu ve ark., 2005; Başoğlu ve ark., 2007) gözlediğimiz yüksek iyileşme oranları da tedavide kognitif müdahalelere gerek olmadığını açıkça göstermektedir.
KDT’ye yönelik bir başka eleştiri (Gaudiano, 2008 tedavinin 1970’li yıllarda klinik ortamlarda geliştirildiği ve yine o yıllarda ortaya çıkmaya başlayan deneysel kognitif psikolojinin bulgularını yeterince gözetmemiş olmasıdır. Bu eleştiriyi getiren Gaudiano aynı makalede, Longmore ve Worrell’in 2007 makalesinin başlığına dikkat çekerek (“Kognitif davranışçı tedavide düşünceleri değiştirmek zorunda mıyız?”), KDT üzerine o güne kadar yapılmış 325 çalışmadan sonra böyle bir sorunun gündeme getirilmesini ilginç bulduğunu söylemiştir. Bu, gerçekten ilginç ve üzerinde düşünülmesi gereken bir olgudur. Bu aşamada bana ilginç gelen bir anekdottan söz etmeden geçemeyeceğim. KDT’nin “kognitif devrim” olarak lanse edildiği ve popülerlik kazanmaya başladığı (ve benim de o dönemde İngiltere’de çalıştığım için bu süreci yakından izleme fırsatını bulduğum) 1990’lı yıllarda David Clark ve arkadaşlarının Panik Hastalığı ve Agorafobi’nin kognitif tedavisi konusunda British Journal of Psychiatry’de yayınladığı bir çalışmanın sonuçlarının geçerliliğini sorgulayan (editöre mektuplar şeklinde) yazılar (Marks ve ark., 1994; 1995) yayınladık. Bu yazılarda, Clark ve arkadaşlarının tedavi çalışmasında kullandıkları metodolojinin tedavi sonunda gözlenen iyileşmenin sıkıntı veya korku yaratan yanlış düşüncelerin veya inançların yeniden yapılandırılarak düzeltilmesi gibi kognitif müdahalelere atfedilmesini mümkün kılmadığına ve bu iyileşmenin tedavinin içerdiği (kişiyi korku uyaranları ile karşı karşıya bırakmak gibi) davranışçı öğelerden de kaynaklanmış olabileceğine (ve dolayısıyla kognitif müdahalelere gerek olmayabileceğine) işaret ettik. Araştırmacılar, bu yazılara karşılık olarak verdikleri yanıtlarda (Clark ve ark. 1994, 1995) bu eleştiriyi kabullenmek zorunda kaldılar ve tedavinin farklı öğelerinin birbirinden bağımsız etkilerini araştıracak yeni çalışmalara ihtiyaç olduğunu belirttiler. Buna rağmen o günden bu yana bu sorunun yanıtını verecek çalışmalar yeterince yapılmadı. İlginçtir ki, bu tartışmalardan 11 yıl sonra Clark ve arkadaşları (2006) yayınladıkları bir makalede yaptıkları literatür değerlendirmesinde “Korku uyaranlarının üstüne gitme yaklaşımını içeren davranış tedavisi ile diğer yerleşmiş KDT programlarının etkileri üzerine bugüne kadar yapılmış karşılaştırmalı çalışmalar inandırıcı farklılıklar bulamamıştır” sonucuna vardıklarını görüyoruz. Buna rağmen aradan geçen yıllar içinde, Rosenfeld ve arkadaşlarının (2018) da belirttiği gibi, KDT’de neyin etkili olduğuna dair hiçbir çalışmanın yapılmadığını ve buna rağmen KDT’nin (ve türevlerinin) birçok ülkede popülerlik kazanarak bugünlere kadar geldiğini görüyoruz.
Kognitif teorinin “yanlış” düşünceler ile sıkıntı veya depresyon gibi çeşitli stres tepkileri arasında varsaydığı nedensel ilişki bir anlamda yaşanan bu sorunların sorumluluğunu hastaya yüklemekte ve kişiye özgü her türlü özelliklerden bağımsız olan stres etkeni ile stres tepkisi arasındaki ilişkinin gözden kaçırılmasına neden olmaktadır. Bu etki-tepki ilişkisini en net (veya ara değişkenlerin etkilerinden önemli ölçüde bağımsız) olarak travmatik olaylarda, özellikle işkence travmasında görmekteyiz. İşkence olayına daha önceki yaşam deneyimleri (örneğin, siyasi faaliyet) nedeniyle psikolojik olarak hazırlıklı olan insanların işkenceden daha az etkilendiğini çalışmalarımızdan (Başoğlu ve ark., 1994a, 1994b, 1995, 1996, 1997) biliyoruz. Ne var ki, aynı çalışmalar bu insanlarda bile travmatik stres belirtilerinin, daha az sıklıkla da olsa, ortaya çıkabildiğini göstermektedir. Bu bulgu bize stres etkeninin şiddeti ile stres tepkileri arasında doğrusal (linear) olmasa bile bir ilişkinin olduğunu gösteriyor. Dolayısıyla, insanlarda yaşam koşullarından kaynaklanan stres etkenlerinin düşünce ve inanç özelliklerinden bağımsız olarak sıkıntı ve depresyon gibi stres etkilerine yol açabileceği gerçeğini göz ardı etmemek gerekiyor.
Uygulama sorunları
KDT kökenini Batı ülkelerinin orta sosyal sınıfından alan bir yaklaşımdır ve dolayısıyla bu sınıfın sosyo-ekonomik koşullarına, kültürel yapısına, eğitim düzeyine, değerler sistemine ve dünya görüşüne uygunluk gösterir. Buna en iyi örneklerden biri olarak tedavinin ana amacın sıkıntı veya korkunun ortadan kaldırılması olarak benimsenmiş olması gösterilebilir. Batı ülkelerinde mutluluk kavramı, ‘püritanist’ bir anlayışla, her türlü sıkıntıdan arındırılmış bir yaşam tarzı ile özdeşleşmiştir. Trankilizan ve antidepresan ilaç üreten şirketlerin bu ülkelerde bu kadar geniş bir pazar bulmasının arkasında yatan nedenlerden biri bu kültürel olgudur. Bu anlayışın medyadan okullara kadar uzanan yaşam alanlarında insanlara başkalarının yaşadıkları travmatik olayları anlatan veya hatırlatan kitap, film, belgesel gibi her türlü yazılı ve görsel yayınların (ve hatta okullarda verilen derslerin) başında içerikleri konusunda bir uyarı (trigger warning) koymaya varacak aşamalara vardığını görüyoruz.
KDT’nin bu teorik sorunu özellikle travma tedavisinde kullanılabilirliğini sınırlamaktadır. Travma sonrasında ortaya çıkan ve sıkıntı veya korku yaratan düşünce ve inançların tümünün gerçekçi olmadığı söylenemez. Bu, özellikle deprem, savaş veya işkence gibi aynı travmanın defalarca yaşandığı veya en azından yaşanması ihtimalinin yüksek olduğu durumlar için doğrudur. Böyle durumlarda, yaşanan korkunun abartılı felaket beklentilerinden veya, kognitif jargonla ifade etmek gerekirse, “katastrofik” düşüncelerden kaynaklandığı söylenemez. Yaşam için gerçek bir tehdit oluşturan travma ortamlarında duyulan korku doğaldır ve azaltılması mümkün olmadığı gibi, gerekli de değildir. Bu tür durumlar geleneksel DT ve KDT gibi sıkıntının azaltılmasını veya ortadan kaldırılmasını amaçlayan psikoterapiler için ciddi bir sorun oluşturmaktadır.
Birçok psikoterapi modeli gibi KDT’nin de farklı kültürlerde, ırklarda, etnik gruplarda ve sosyal sınıflarda uygulama sorunları vardır (Satterfield, 1998) ve bu sorunların nasıl aşılabileceği yeterince araştırılmamıştır (Hinton ve Patel, 2017). Kognitif tedavinin yapılabilmesi için kişinin belirli bir kognitif gelişmişlik (cognitive differentiation) düzeyinde olması, yeterince soyut düşünebilme yetisi, kendi düşünce, duygu ve davranış süreçlerine dışardan bakarak inceleyebilme (introspection) gibi özelliklere sahip olması gerekir. Düşük eğitim düzeyine sahip popülasyonlarda KDT’nin uygulanabilirliğini inceleyen bir derleme (van der Heiden ve ark., 2021), bu gruptaki bireylerin soyut kognitif müdahalelerde zorlandığını ve daha somut, davranış odaklı yaklaşımların tercih edilmesi gerektiğini vurgulamıştır. Ayrıca, sıkıntı hastalıkları ve depresyon gibi olguların belirtileri kültürler arası ve sosyal sınıflar arası farklılıklar göstermektedir. Örneğin, Türkiye’de tedavi için başvuran depresif hastalarda sıkıntının somatik belirtilerle ifade edilmesi sık görülen bir durumdur (Başoğlu, 1984; Uluşahin ve ark., 1994). Yine bazı psikiyatrik hastalıkların “cin çarpması”na veya büyüye atfedilmesi de ender olmayan olgulardır. Kırsal bölgeden gelen ve eğitim düzeyi düşük bu tür hastalarda kognitif tedavinin uygulanmasında güçlükler yaşanacağı açıktır ve bu yeterince çözüme kavuşturulmuş bir sorun değildir (Rathod ve ark., 2018).
KDT’nin uygulamada önemli sorunlarından biri de tedavi süresidir. Genellikle 10-15 seansta verilen bu tedavi bazı başka psikoterapilere kıyasla kısa süreli olarak nitelenmekteyse de yine de ciddi bir maliyet getirmektedir. Ayrıca, deprem ve savaş gibi kitlesel felaketlerden sonra tedaviye ihtiyacı olabilecek çok sayıda insana iletilmesinde güçlükler vardır. Çoğu zaman terapist tarafından uygulanması gereken ve terapist becerisi gerektiren teknikler içerdiği için kişinin kendi başına uygulayabileceği bir tedavi değildir. Nitekim, bu amaçla hazırlanmış “kendine yardım” (self-help) kitapçıkları ile tedaviyi etkili bir biçimde iletebilmeyi hedefleyen iki çalışma da başarısızlıkla sonuçlanmıştır (Ehlers ve ark., 2003; Scholes ve ark., 2007). Bu bulguları destekleyen daha yakın tarihli bir meta-analiz (Cuijpers ve ark., 2019), KDT terapist desteği olmadan verildiğinde etki büyüklüğünün çok küçük olduğunu ve tamamen kendi kendine uygulanan programların kitlesel felaketlerde tek başına yeterli olmadığını göstermiştir.
Her ne kadar son yıllarda Internet üzerinden verilen KDT’nin etkili olduğunu gösteren çalışmalar varsa da bu çalışmaların çoğu küçük gruplarla yapılmış kontrolsüz çalışmalardır (Kumar ve ark., 2017). Ayrıca, bu çalışmalarda kullanılan tedavi programları terapistin tedaviye hiçbir şekilde katılımını, yardımını veya katkısını gerektirmeyecek şekilde hazırlanmış, kişinin tümüyle kendi başına uygulayabileceği programlar değildir. Amaçları daha çok tedavinin uzaktan, terapist zamanını azaltarak, daha ekonomik bir şekilde verilebilmesini sağlamaktır. Terapist destekli internet tabanlı KDT’nin etkililiğini inceleyen kapsamlı bir meta-analiz (Karyotaki ve ark., 2021), bu tür programların hafif ve orta düzey depresyon için etkili olduğunu, ancak terapist desteğinin tamamen ortadan kalktığı durumlarda etkinin belirgin şekilde düştüğünü ortaya koymuştur. Bu bulgu, tamamen kendi kendine uygulanan bir KDT’nin kitlesel afetlerde yaygın olarak kullanılabilmesinin önünde hâlâ ciddi engeller olduğunu göstermektedir.
Buraya kadar ele alınan konuları özetlemek gerekirse, KDT’nin sorunları üç ana başlık altından toplanabilir: (1) kognisyon ile davranış arasında varsayılan nedensel ilişki, (2) sıkıntı veya korkuyu azaltmaya yönelik olması, (3) kültürlerarası ve sosyal sınıflar arası uygulanabilirliğindeki potansiyel sorunlar ve (4) terapistin herhangi bir yardımı veya katkısı olmadan “kendine yardım” ilkeleriyle kitlelere yaygın olarak iletilebileceği konusunda yeterli kanıt olmaması. KDT’nin ilk iki sorununun MBCT, ACT ve DBT gibi türevlerinin ortaya çıkmasında önemli rol oynadığı söylenebilir. Bu aşamada bu tedavilerin hedefleri ve etki mekanizmaları açısından KDT’nden ne gibi farklılıklar gösterdiğini kısaca gözden geçirelim.
Bu tedaviler dışında “meta-cognitive therapy,” “rational-emotive behavior therapy,” “cognitive processing therapy,” “cognitive-behavioral analysis system of psychotherapy” ve “schema-focused therapy” gibi KDT türevleri de bulunmaktadır. Bu tedaviler temel kuramları, amaçları ve öngörülen etki mekanizmaları açılarından KDT ile ortak özellikleri olduğu için her birini ayrı ayrı ele almayacağım.
“ÜÇÜNCÜ DALGA” KOGNİTİF VE DAVRANIŞÇI TEDAVİLER
MBCT, ACT ve DBT gibi tedavilerin çeşitli kognitif ve davranışçı yaklaşımları içermeleri bakımından KDT’den farklılık göstermediğini, fakat bu yaklaşımların içerdiği teknikler, amaçları ve öngörülen etki mekanizmaları açılarından farklılaştığını görüyoruz. Ne var ki, bu farklılıkları inceleyen kapsamlı bir meta-analiz (Hofmann ve ark., 2021), üçüncü dalga tedavilerin geleneksel KDT’ye kıyasla özellikle duygu düzenleme ve psikolojik esneklik gibi transdiagnostik hedeflerde daha güçlü etkiler göstermekle birlikte, anksiyete ve depresyon gibi sorunlarda KDT’den daha etkili olmadığını ortaya koymuştur. KDT’den farklı olarak bu tedavilerin sıkıntı yaratan düşünce ve inançları değiştirerek sıkıntı ortadan kaldırmak yerine kişinin bu düşüncelerden kendisini ayrıştırarak dışardan bakmasını sağlayarak bu düşüncelerin davranışlar üzerindeki etkisi azaltmayı amaçlamaktadırlar. Bir örnek vermek gerekirse, bu tür bir değişikliğin kişinin “Ben işe yaramaz bir insanım” şeklinde bir düşüncesini “Aklımdan ben işe yaramaz bir insanım düşüncesi geçiyor” şeklinde görmesini sağlamak suretiyle gerçekleştirilebileceği düşünülmektedir. Bu, yeni bir teknik değildir; ilk kez Frankl (1959) tarafından bir logoterapi yöntemi (“paradoxal intention”) olarak ve daha sonraları 1980’lerde Beck ve ark., 1985) tarafından kişinin “düşüncelerle kendisi arasına mesafe koyması” (cognitive distancing) olarak tanımlanmıştır.
Bu yöntem Wells (1995) tarafından geliştirilen Metakognitif Tedavi’nin (Metacognitive Therapy – MCT) de özünü oluşturmaktadır. Ancak, bu tedavide yine de düşüncelerin değiştirilmesi amacı korunmaktadır. Bu tedavinin etkileri üzerine yapılan bir ağ meta-analizi (Normann ve ark., 2019), MCT’nin anksiyete ve depresyon tedavisinde KDT’ye kıyasla daha yüksek etki büyüklüklerine sahip olduğunu, fakat bu farkın takip ölçümlerinde azaldığını göstermiştir.
Teasdale ve arkadaşları (2000) tarafından geliştirilen MBCT’de ise tedavide amacın daha çok kişinin düşünce ve duyguları konusunda farkındalığının arttırılmasına, onları her zaman gerçekliği yansıtan ve benliğin bir parçası olan olgular olarak görmek yerine yalnızca “zihinsel süreçler” olarak görmesini sağlamaya yöneldiğini görüyoruz. Bu tedaviyle ACT ve DBT’nin ortak özelliği bu tür bir metakognitif değişikliği sağlamak için Uzak Doğu’nun Budist felsefesinden kaynaklanan “yargısız kabullenme” (mindfulness)( Kabat-Zinn, 1994) tekniğini kullanmalarıdır. Bu tedavinin etki mekanizmalarını inceleyen bir sistematik derleme (Gu ve ark., 2015), bu tekniklerin asıl işlevinin “yargısız kabullenme” yoluyla kognitif ayrışma (cognitive defusion) sağlamak olduğunu, ancak bu sürecin geleneksel KDT’deki davranışsal aktivasyon veya korkunun üzerine gitme kadar güçlü bir değişim mekanizması sunup sunmadığının hâlâ tartışmalı olduğunu belirtmiştir. Bu bulgu, tedavinin etki büyüklüğünün sınırlı olabileceğine işaret etmektedir. Nitekim, travma tedavilerinin etkilerini karşılaştıran benim yaptığım meta-analitik bir incelemenin bulguları bu görüşü desteklemektedir. Nitekim, bu konuda yapılan en kapsamlı meta-analizlerden biri de (Goldberg ve ark., 2018), yargısız kabullenme temelli müdahalelerin anksiyete, depresyon ve stresle ilişkili sorunlarda orta düzeyde etkili olduğunu, ancak etki büyüklüklerinin zamanla azaldığını göstermiştir. Ayrıca, yazarlar bu etkilerin büyük ölçüde plasebo veya beklenti etkilerine indirgenemeyeceğini, fakat bu tedavinin geleneksel davranışçı tedavilerin yerini alamayacağını vurgulamışlardır.
Kabul ve Kararlılık Terapisi (Acceptance and Commitment Therapy-ACT)
1980’li ve 1990’lı yıllarda Hayes ve arkadaşları (1999) tarafından geliştirilen ACT Türkçe’ye “İşlevsel Bağlamsalcılık” (Functional Contextualism) olarak çevrilmiş olan bir felsefi görüşe ve “İlişkisel Çerçeve Kuramı”na (Relational Frame Theory – RFT) dayandığı ifade edilen bir yaklaşımdır. Bu konuyla ilgili Association for Contextual Behavioral Science (ACBT) adlı kuruluşun Internet sitesinde verilen bilgilerden anladığımıza göre İşlevsel Bağlamsalcılık, kökenini Stephen Pepper’ın (Pepper, 1942) felsefi görüşlerinden alan bir yaklaşımdır. Pepper’a göre dünyayı anlamaya yönelik felsefi yaklaşımlar birkaç “dünya hipotezi” veya “dünya görüşü”nden oluşmaktadır. Her dünya görüşünün altında yatan bir “kök metaforu” (root metaphor) ve “doğruluk kriteri” (truth criterion) vardır. Kök metaforları görünürde iyi anlaşılan, sağ duyuya dayanan gündelik nesneler veya fikirlere dayanır ve kişinin dünyayı anlama çabalarına yardımcı olan “temel analoji” (basic analogy) olarak görev görürler. Doğruluk kriterleri, altlarında yatan kök metaforlarına ayrılmaz bir biçimde bağlıdır ve yapılan analizlerin geçerliliğine yönelik yapılan değerlendirmelerin temelini oluştururlar. Pepper’a göre, dünyada en az kavramla en çok olguyu (phenomena) açıkladığı için “görece yeterli” addedilebilecek dört dünya hipotezi vardır ve bunlardan biri Bağlamsalcılıktır. ACT’nin dayandığı bu dünya görüşüne göre, hiçbir olay gerek o an içinde yer aldığı bağlamdan, gerekse kişinin geçmiş yaşantılarının tarihsel bağlamından ayrı olarak ele alınarak anlaşılamaz. O olayla ilgili olarak yapılan analizin doğruluğunu belirleyen kriter gördüğü işlevdir. Analiz, olayın içinde yer aldığı bağlamın özelliklerini yeterince dikkate alıyor ve etkili bir eyleme dönüşüyor veya belirli bir amacın başarılı bir biçimde gerçekleştirilmesini mümkün kılıyorsa “doğru” olarak addedilir. Bir başka deyişle, bir düşüncenin veya fikrin anlamını ve doğruluğunu belirleyen en önemli etken ne derecede “gerçekliği” yansıttığı değil, belirli bir amaca ne kadar hizmet ettiği veya işlevselliğidir. Bir fikir kendi içinde değişmez veya mutlak bir doğruluk taşımaz. O fikri doğru yapan ve anlamlı kılan yaşanan olaylardır.
RFT’ne göre insanların çektiği acılar dil ve kognisyon arasındaki arayüzden (interface) ve dolaysız yaşantılardan (experience) kaynaklanır. Psikolojik esneklik eksikliği (psychological inflexibility) olarak tanımlanan olgu acı veren durumlardan “yaşantısal kaçınma” (experiential avoidance), kognisyonların birbirine dolaşmış veya iç içe girmiş olması (cognitive entanglement / fusion), kavramsallaştırılmış bir benlik algısı (conceptualized self), şimdiki zamanla temasın kaybolmuş olması ve dolayısıyla benimsenen temel değerlere (core values) yönelik davranışların gerçekleştirilememesinden kaynaklanır. Rahatsız edici düşünce ve duyguları değiştirmeye çalışmak sorunu çözmediği gibi daha da ağırlaştırır. Dolayısıyla, çözüm olarak duygu ve düşünceleri “yargısız kabullenme” (mindfulness) süreci ile kişinin kendini düşünce ve duygulardan ayrıştırması (cognitive defusion), yaşamında önem taşıyan değerlerini belirlemesi ve bu değerlerle uyumlu amaçları gerçekleştirilmek için kararlı, azimli eylemler içine girmesi (committed action) önerilmektedir.
ACT’nin kuramsal temeli, etkisi ve etki mekanizmaları açılarından KDT’den ne derecede farklı bir yaklaşım olduğu tartışmalı bir konudur. Yıllardır tartışılan ve üzerinde henüz görüş birliğine varılamayan konular arasında ACT ile yapılan araştırmaların metodolojik kalitesi ve tedavinin etkisi konusunda yeterince kanıt olup olmadığı (Öst, 2008; Gaudiano, 2009; Öst, 2009; Öst, 2014; Atkins ve ark., 2017), KDT’ne kıyasla etkisi (Powers ve ark., 2009; Powers ve Emmelkamp, 2009; Levin ve Hayes, 2009) ve tedavinin etki mekanizmaları açısından KDT’den farklı olup olmadığı (Arch ve Craske, 2008; Hayes, 2008) bulunmaktadır. Daha yakın zamanlarda yapılan bir meta-analiz (Gloster ve ark., 2020), ACT’nin anksiyete, depresyon ve kronik ağrı gibi çeşitli bozukluklarda kontrol koşullarına kıyasla anlamlı derecede etkili olduğunu, ancak geleneksel KDT ile karşılaştırıldığında çoğu çalışmada anlamlı bir fark bulunmadığını göstermiştir. Aynı meta-analiz, ACT’nin etki büyüklüklerinin genellikle küçük ila orta düzeyde olduğunu ve takip sürelerinde bu etkinin korunduğunu belirtmiştir..
Bazı yazarlar (örneğin, Hoffmann ve Adsmundson, 2008) bu nedenle ACT’nin “yeni dalga” tedavi nitelemesini hak etmediğini savunurken, ACT taraftarları (örneğin, Gaudiano, 2011) ise tam tersini savunmaktadırlar. Ayrıca, ACT ile Uzak Doğu ülkelerinde 80 yıl önce geliştirilmiş olan ve “hayatı olduğu gibi kabul etme” felsefesine dayanan Morita tedavisi arasında önemli benzerlikler olduğuna dikkat çekilmiştir (Hofmann, 2008; Leitan ve ark., 2015). Bu konu gerçekten ACT’nin yeni bir tedavi yaklaşımı olduğu iddialarına gölge düşürmektedir. Bu konuda 2008 yılında American Association for Behavioral and Cognitive Therapies başkanı Bob Leahy ACT’nin altında yatan birçok fikrin ve tekniğin doğrudan Morita Tedavisi’inden (ve üstelik kaynak gösterilmeden) alındığını ileri sürerek “Bu bir tesadüf mü?” sorusunu gündeme getirmiştir. ACT’yi ileri süren Steve Hayes ise bu iddiayı yalanlayarak tedaviyi geliştirip yayınlayana kadar Morita Tedavisi’nden haberi olmadığını ileri sürmektedir. Hayes bu konuda doğruyu söylüyor bile olsa, bu, ACT’nin iddia edildiği gibi yeni bir tedavi olduğu anlamına gelmez.
Zen Budism’in mistik veya ruhani (spiritual) yaşam felsefesi bağlamında belki bir anlamı veya işlevi olabilecek “yargısız kabullenme” tekniğinin başka kültürel bağlamlarda, ruhani boyutundan ayrıştırılmış olarak kullanılmasının ne derecede ve hangi mekanizmalarla etkili olacağı tartışılabilir. Bu felsefi düşünce ile İslam kültürlerindeki kadercilik ve özellikle tevekkül kavramı arasında benzerlik bulunmaktadır. Bu olguların bazı mekanizmalarla strese karşı bir koruyucu etkisi olabileceğini düşünülebilir. Ayrıca, bu yaklaşım sıkıntı veren düşünce ve duygulardan kaçınmamayı teşvik ettiği için zihinsel olarak sıkıntı uyaranının üstüne gitme (imaginal exposure) tekniğini içerdiği ve dolayısıyla bir dereceye kadar etkili olabileceği düşünülebilir. Ancak bu davranışçı tekniğin tek başına etkisinin zayıf olduğu, doğal ortamlarda sıkıntının üstüne gitme (live exposure) tedavisi kadar etkili olmadığı bilinmektedir (Hayes ve ark., 2006; Devilly ve Foa, 2001; Keane ve ark., 1989). Nitekim, daha yakın tarihlerde yapılan meta-analitik bir çalışma da (Frost ve ark., 2021) bu farkılığı desteklemektedir. Öte yandan, ACT ayrıca doğal ortamlarda da kaçınma davranışlarının terk edilmesini önerdiği için daha fazla etki sağlayabilir. Bu nedenle belki KDT kadar etkili olabilir. Ancak, henüz KDT’den daha etkili olduğuna dair inandırıcı kanıtlar olmadığı görülmektedir.
Association for Contextual Behavioral Science’ın (ACBS) Internet sitesinde ACT’ye yönelik yapılmış eleştirilerin bir listesi verilmekte ve bu eleştirilere yanıtlar verilmektedir. Dikkate değer eleştiriler arasında “ruh sağlığı alanını kirleten en son geçici heves,” “burada yeni bir şey yok” görüşü,” “data ile desteklenmeyen abartılmış iddialar,” büyük (grandiose) vizyon iddiaları, taraftarlar arasında bir “tarikat” (cult) kültürünün oluşumu, “bir yaşam biçimi” olarak tedaviye taraftar kazandırma çabaları, tedaviye ve kuramsal temeline ilişkin herkes tarafından anlaşılmasını zorlaştıracak (obscurantist) bir jargon kullanılıyor olması sayılabilir. Bu eleştirilerin birçoğunda gerçek payı olduğu ileri sürülebilir. ACT’nin bir yenilik getirmediği görüşüne karşılık olarak “hepsi olmasa da birçok tekniğin ve stratejinin ödünç alındığı” kabul edilmekte, ancak tedavinin bir teori ve felsefeye sıkıca bağlı olmasının bir yenilik olduğu ileri sürülmektedir. Bu konuda kişisel fikrim, sorun yaratan düşüncelerin değiştirilmesi yerine bu düşüncelerin davranış üzerindeki etkisinin azaltılması, kullanılan yöntemin kendisi yeni olmasa bile kognitif tedaviler açısından bir yenilik olduğu yönündedir. Ancak, bu yöntemin hangi amaca yönelik olarak kullanıldığı (ve kullanılması gerektiği) daha büyük bir önem taşımaktadır. ACT taraftarları tedavi amacını felsefi bir temele dayandırarak tedaviyi bir yaşam biçimi şekline lanse ettikleri için konunun felsefe açısından da ele alınması kaçınılmaz olmaktadır. Bu nedenle, bu konu üzerinde biraz durmakta yarar var.
Felsefi Temellerine Yönelik Eleştiriler
Bir düşüncenin veya fikrin doğruluğunu belirleyen şeyin ne derecede “gerçekliği” yansıttığı değil, işlevselliği olduğu görüşü Pragmatism felsefesinin görüşüdür. Ampirisizm ile de yakından ilintili olan bu görüşe göre bir fikir, analiz veya hipotez yararlı sonuçlara yol açıyorsa doğrudur ve bunu anlamanın tek yolu da sorgulama, araştırma ve bilimsel deneylerdir. 19. yüzyılda Amerika’da Charles Sanders Peirce ve William James tarafından ileri sürülen ve 20.yüzyılda John Dewey, George Herbert Mead ve Jane Addams gibi isimler tarafından politika, sosyal bilimler ve eğitim konularında uygulanarak geliştirilen bu felsefenin Darwin’in “doğal seçim” (natural selection) kavramıyla uyumlu olduğu ve türlerin devamını sağlayan özelliklerin seçilerek nesilden nesile korunması gibi, başarılı eylemlere yol açan fikirlerin de benzer bir biçimde korunduğu ileri sürülmektedir. Din konusunda “sosyal yararlar sağladığı için doğrudur” görüşünü içerdiği için Amerika’nın özellikle 19. yüzyıldaki püritanist kültürüne uygun düşmüş ve 20. yüzyılın ikinci yarısına kadar uzanan dönemde ülkenin sosyal bilimler, eğitim, ekonomi ve siyaset alanlarındaki uygulamalarında egemen görüş olmuştur. Soğuk savaş döneminde popülerliği azalmış, ancak 1970’lerden sonra Neopragmatizm adı altında yeniden canlanmıştır.
ACT işte bu pragmatist felsefenin bir türevi olan işlevsel bağlamcılık (functional contextualism) üzerine inşa edilmiştir. ACT’nin felsefi temeli, bir analizin doğruluğunu “işe yarayıp yaramadığı” ile ölçer. Bu pragmatik yaklaşım, terapötik esneklik sağlamakla birlikte, aşağıda ayrıntılandırılan beş temel felsefi eleştirinin hedefi olmuştur: (1) ahlaki görecelik, (2) a-moral araçsalcılık ve (3) a-ontolojik tutum, (4) Belirsiz ve test edilemeyen yapılar ve (5) Tarikat kültürü ve anlaşılmaz jargon.
(1) Ahlaki Görecelik (Moral Relativism)
Leonard Harris (2002), John Diggins (1994) ve Cornel West (1989) gibi Amerikalı felsefeciler Pragmatizm’e yönelik önemli eleştiriler getirmişlerdir. Bu yazarlar pragmatist felsefenin insanları başkalarının uğradığı haksızlıklara karşı çıkmaya, ezilen insanların haklarını savunmaya yöneltecek ahlaki değerler içermediğini savunmaktadırlar. Bu eleştiri, ACT’nin de temelini oluşturan işlevsel bağlamcılık için doğrudan geçerlidir. Eğer bir düşünce “işe yaradığı” için doğruysa kölelik veya sistemik adaletsizlik kimin için “işe yarar”? Harris’in bu konudaki analizleri özellikle dikkate değer niteliktedir. Harris, 20. yüzyılın ilk yarısında Amerika’da eğitim sistemine pragmatist yaklaşımı ile büyük katkı yaptığı ileri sürülen Dewey’in savunduğu ve sosyal gelişimi ve demokratik katılımı arttırmayı amaçlayan akılcı yöntemin (method of intelligence) Amerika’da köleliğin olduğu dönemde hiçbir işe yaramadığına, bu sosyal gelişimi gerçekleştirme gücüne sahip kişilerin kölelik taraftarı olduğuna, demokratik özgürlükleri savunan toplumların aynı zamanda tipik olarak köleliğin yer aldığı toplumlar olduğuna, köleliğin kaldırılması için diyalog, sorgulama, tartışma, kamu oyuna başvurma gibi pragmatist yöntemlerin işe yaramadığına, köleliğe bu yollarla karşı çıkan ve protesto eden milyonlarla insanın yaşamlarının mahvolduğuna ve bu süreç devam ederken bir yandan da aralarında hamile kadınlar, çocuklar, yaşlılar da olmak üzere çok sayıda insanın tehdit, dayak, linç edilme ve tecavüz gibi akıbetlere uğradığına işaret etmektedir. Harris, günümüz Amerika’sına yönelik olarak da bir yandan demokratik katılıma izin verilirken, diğer yandan demokrasinin merkezî kontrol olmadan insanları dışlama ve sömürme süreçleriyle çalıştığını, şirketler ve zengin aileler bu yollarla çok büyük sermayelere sahip olurken çok sayıda düşük gelirli insanın yaşam ve iş bulma seçeneklerinin ileri derecede kısıtlanmış olduğunu ileri sürmektedir.
Ayrıca, Amerika’nın egemen pragmatist kültürü insan hakları ve özellikle işkence konusunda da kendisini göstermektedir. Hatırlanacağı gibi, Bush döneminde “terrörizm” suçlamasıyla tutuklanan insanlara yönelik uygulanan “etkisi arttırılmış sorgulama teknikleri”nin (enhanced interrogation techniques) işkence tanımına girip girmediği çok tartışılmıştı. O dönemde işkence konusunda bazı yayınlarım nedeniyle bu tartışmalarda taraf olduğum için süreci yakından izleme fırsatı bulmuştum. Bir süre sonra bu tartışma işkencenin tutuklulardan doğru bilgi almakta işe yarar bir sorgulama yöntemi olup olmadığı konusuna dönüştü ve bugüne kadar geldi. Uluslararası hukuk Kant’ın felsefesine uygun olarak işkenceye hiçbir koşulda mazeret tanımazken, o dönemde Amerika’daki insan hakları kuruluşları bile, konuyu yalnızca hukuk ve ahlak açılarından ele almak yerine, tartışmayı daha çok bu pragmatist bakış (“işkence sorgulamada işe yaramaz”) açısından sürdürmeyi tercih ettiler. Bu süreç Amerika’da bu felsefi anlayışın ne derecede yaygın ve köklü yerleşmiş olduğunu göstermesi bakımından bana her zaman ilginç gelmiştir. Bunun başka birçok örneğini Amerikan dış politikasında ne pahasına olursa olsun gözetilen “ulusal çıkarlar” uğruna yapılan ve dünyada milyonlarca insanın felaketine yol açan uygulamalarda görmek mümkündür. Bütün bunlar dikkate alındığında pragmatist zihniyetin insanlık için ne kadar büyük bir risk oluşturduğu anlaşılabilir.
ACT bağlamında ahlaki görecelik sorunu, “seçilmiş değerler” (chosen values) kavramında düğümlenir. ACT’nin kurucularından Hayes (2020), “Seçilmiş değerler bir amaca ulaşmanın aracı değildir; sizin için önemli oldukları için seçilirler” diyerek keyfiliğin “özgür seçim” ile sınırlandırıldığını iddia eder. ACBS’ın resmi açıklaması da benzer şekilde, “İşlevsel bağlamcılık, işlerlik değerlendirmesinin ölçütlerini belirleyen şey olarak, işlerliğin uygulanması için gerekli öncül olarak seçilmiş değerleri esas alır” demektedir (ACBS, 2023). Ancak bu savunma yetersizdir: Bir kişinin “başkalarına zarar vermek” veya “ırkçılık” gibi bir değeri seçmesi durumunda, ACT’nin bu seçimi “işe yaramaz” ilan edebilmesi için hangi ahlaki temeli vardır? Zilio (2011) bu çıkmazı “İşlevsel bağlamcılığın pragmatik doğruluk ölçütü, ACT’de değerlerin tanımlanmasında kullanıldığında, göreciliği ve temellendirme sorununu nedeniyle problemli olabilir” şeklinde açıkça ifade eder.
(2) A-moral Araçsalcılık (A-moral Instrumentalism)
Ahlaki görecelikten türeyen bu eleştiri, pragmatizmin araçsalcı doğasının, her türlü yöntemi (ahlaki içeriğinden bağımsız olarak) amaca ulaşmanın bir aracı haline getirdiğini ileri sürer. Öst (2014), ACT’nin altında yatan felsefenin “a-moral araçsalcılığa izin verdiğini ve bunun çeşitli etik sorunlar ortaya çıkardığını” belirtmiştir. Harris’in (2002) işaret ettiği gibi, pragmatist yöntemler (diyalog, müzakere, kamuoyu), bunlar teknik olarak “işe yarasa” bile, ezilen grupların haklarını savunmak için yeterli değildir, çünkü bu yöntemler mevcut güç ilişkilerini sorgulamaz. Harris şu soruyu sormaktadır: “Pragmatist felsefenin hangi ilkeleri, kriterleri veya yönlendirmeleri insanları dünyadaki kötülüklere, mayın ticaretine, nükleer silahlanmaya, daha az gelişmiş ülkelerdeki büyük zenginliklere el koyarak zengin Batı ülkelerine aktarılmasına, çocukların ve erişkinlerin yaşamlarını mahveden bağımlılık yapıcı ilaçların satılmasına, insanların zorla fuhuşa sürüklenmesine ve çalıntı bebeklerin ve insan organlarının satılmasına karşı çıkmaya ve harekete geçmeye zorlamaktadır?”
ACT özelinde bu eleştiri, terapinin temel hedeflerinden biri olan “kabul” (acceptance) kavramında somutlaşır. ACT, dünyayı “olduğu gibi kabul etmeyi” teşvik eder. Dünya nüfusunun büyük bir kısmının Harris’in tanımlamaya çalıştığından çok daha acı verici gerçekliklerle karşı karşıya olduğu düşünülürse, ACT taraftarlarının Zen Budizmin önerdiği “dünyayı olduğu gibi kabul et” gibi pasifist bir felsefeyi “büyük bir vizyon” iddiası içinde önermesi acı bir ironiden başka bir şey değildir. ACT’nin, Amerika da dahil olmak üzere, birçok dünya ülkesinde yoksulluk sınırının altında yaşayanlara, Afrika’da çocuğu açlıktan ölenlere, Irak, Afganistan, ve daha yakın zamanlarda İran gibi ülkelerde Amerikan bombaları altında yakınlarını ve diğer varlıklarını kaybetmiş olanlara, uğradıkları işkencelerin acısını çekenlere, savaşlardan kaçarak yerinden yurdundan olanlara, ekolojik dengenin bozulmasından kaynaklanan “doğal” felaketlere uğrayan insanlara her şeyi olduğu gibi kabul etmekten başka söyleyeceği ne olabilir? Bu olgu ACT’nin ve dayandığı geleneksel pragmatist felsefenin düşünce ve ahlaki değerler fakirliğini göstermektedir.
ACT savunucuları (örneğin Fletcher & Hayes, 2009), “terapötik bağlam içinde işlevsel analiz” yapıldığı için araçsalcılığın kontrol altında olduğunu ileri sürerler. Ancak bu yanıt da yetersizdir: Tedaviye alınan kişinin seçtiği değerlerin (örneğin, ırkçılık veya şiddet) terapötik bağlam dışında yarattığı zararları ACT’nin hangi araçlarla değerlendirebileceği belirsizdir. Ayrıca, Gloster ve arkadaşlarının (2020) meta-analizi ACT’nin KDT’ye kıyasla daha etkili olmadığını göstermektedir. Eğer ACT ancak KDT kadar etkiliyse, felsefi olarak çok daha sorunlu bir yaklaşımı tercih etmek için hiçbir neden yoktur.
(3) A-Ontolojik Tutum (A-ontological Stance)
ACT’nin dayandığı işlevsel bağlamcılık, kendisini “a-ontolojik” (gerçekliğin doğası hakkında yorum yapmaktan kaçınan) bir duruş olarak tanımlar. Fletcher ve Hayes (2009) “ACT, a-ontolojik bir felsefe olan işlevsel bağlamcılığa dayanmaktadır” derken, Codd III (2015) “İşlevsel Bağlamcılar, pragmatik doğruluk ölçütlerini uygularken ontoloji konusunda agnostik bir duruş sergilerler” şeklinde açıklamaktadır. Bu tutum eleştirmenlerce çeşitli gerekçelerle sorunlu bulunur. Birincisi, a-ontolojik duruşun pratikte sürdürülmesi imkânsızdır. Herbert ve Padovani (2022) “İşlevsel bağlamcılık, psikoloji bilimi için bir yönlendirme işlevi görecekse, gerçekliğin varlığını varsaymak zorundadır” demektedir. İkincisi, a-ontolojik tutum kendi içinde ontolojik bir iddia taşır. “Ontoloji hakkında yorum yapmıyorum” demek bile belirli bir ontolojik konumu (agnostisizm veya anti-realizm) ifade eder. Üçüncüsü, Szabo ve Tarbox (2022) bu tutumun “dışarıdaki uygulayıcılar ve akademisyenler için tuhaf görünebileceğini, disiplinlerarası işbirliğine engeller oluşturabileceğini” belirtmektedir. Dördüncüsü, ACT’nin kendi teorik yapıları (“psikolojik esneklik,” “ilişkisel çerçeve kuramı”) zihinsel süreçlerin doğası hakkında ontolojik iddialar içerir. Bu iddiaların “sadece işlevsel” olduğunu söylemek, yalnızca sorgulamaktan kaçınmak anlamına gelir.
ACT savunucuları, a-ontolojik duruşun bilinçli bir metodolojik tercih olduğunu (Fletcher & Hayes, 2009) ve Bas C. van Fraassen’ın “yapıcı ampirizmi” ile uyumlu bulunduğunu (Codd III, 2015) ileri sürerler. Szabo ve Tarbox (2022) ise, gerektiğinde “ontolojik dil” kullanılabileceğini, ancak bunun pragmatik bir araç olarak, ontolojik bir iddia olmaksızın yapılabileceğini önerirler.
Ancak bu savunmalar yetersizdir: “Ampirik yeterlilik” ölçütü bile zımni bir ontoloji gerektirir. “Gözlemlenebilir olgular” kavramı, gözlemci ve gözlemlenen arasında bir ayırım varsayar – ki bu kendisi ontolojik bir iddiadır. Ontolojik dilin “pragmatik bir araç” olarak kullanılması önerisi, a-ontolojik duruşun özüyle çelişir. Bir terimi (örneğin “gerçeklik”) anlamlı bir şekilde kullanabilmek için, o terimin göndergesi hakkında en azından asgari bir ontolojik iddiada bulunmak gerekir. Herbert ve Padovani’nin (2022) işaret ettiği gibi, “işlevsel bağlamcılık, bilimsel faaliyetin yönlendirilmesi için gerekli olan ontolojik varsayımları yapmaktan kaçındığında, kendi pratik hedefleriyle tutarsız hale gelir.” ACBS’nin kendi internet sitesinde bile a-ontolojik duruşun savunulabilir olup olmadığı konusunda farklı ve çelişkili görüşler bulunmaktadır (Monestes & Villatte, 2013; Herbert & Padovani, 2022). Bu durum, a-ontolojik duruşun açık ve tutarlı bir felsefi pozisyon olmadığını göstermektedir.
(4) Belirsiz ve Test Edilemeyen Yapılar (Unclear and Untestable Constructs)
ACT’nin en temel kavramı olan psikolojik esneklik (psychological flexibility), kişinin şimdiki anı tam olarak deneyimlemesi ve seçtiği değerler doğrultusunda davranışını değiştirebilmesi veya sürdürebilmesi olarak tanımlanır. Ancak bu tanımın ne kadar açık olduğu tartışmalıdır. Cherry ve arkadaşları (2021), psikolojik esneklik kavramının popüler olmasına rağmen, benzer kavramların 20. yüzyılın ortalarından beri var olduğunu ve farklı terimler, tanımlar ve ölçüm araçlarının alanın ilerlemesini engellediğini ortaya koymuştur. ACT’nin bu kavramı diğerlerinden (kognitif esneklik, duygu düzenleme, psikolojik dayanıklılık gibi) ayırt edici özellikleri yeterince net değildir.
Bu belirsizliğin en somut yansıması, psikolojik esnekliği ölçmek için geliştirilmiş ana araç olan Kabul ve Eylem Anketi’nin (AAQ-II) geçerlik sorunlarıdır. Tyndall ve arkadaşları (2019), AAQ-II’nin maddelerinin aslında doğrudan “genel psikolojik rahatsızlık” (distress) ölçtüğünü ve psikolojik esneklik katılığından bağımsız olarak genel psikopatoloji ile neredeyse aynı varyansı paylaştığını göstermiştir. Wolgast (2014) da AAQ-II’nin faktör yapısının tutarsız olduğunu ve bazı maddelerin ters kodlanmasının yapay faktörler yarattığını ortaya koymuştur. Bu eleştiriler, AAQ-II’nin ölçtüğü şeyin “psikolojik esneklik” değil, daha çok “genel psikolojik rahatsızlık” olduğu yönünde güçlü kanıtlar sunmaktadır.
ACT savunucuları, bu eleştirilere yanıt vermiştir. Ruiz ve arkadaşları (2024), AAQ-II’nin yalnızca psikolojik katılık (psychological inflexibility) ölçüsü olarak kullanılmasını önermekte ve ölçeğin revize edilmesi gerektiğini kabul etmektedirler. Ancak bu savunma, kavramın kendisinin geçersiz olduğu sonucuna karşı çıkmaktan öteye gitmemektedir. Ayrıca, ACT’nin temelindeki İlişkisel Çerçeve Kuramı (RFT) ile klinik değişim arasındaki bağlantı da aynı derecede belirsizdir. Hayes ve arkadaşları (2012) RFT ile ACT arasında kuramsal bir tutarlılık olduğunu iddia etse de, ACT araştırmalarının neredeyse tamamı doğrudan RFT’nin öngörülerini test etmek yerine AAQ-II gibi ölçekler kullanmakta, bu da kuram ile uygulama arasında ciddi bir kopukluk yaratmaktadır (Levin ve ark., 2017; Stockton ve ark., 2019).
Bilim felsefesi açısından, “psikolojik esneklik” gibi bir kavramın ne olduğu tam olarak tanımlanmadığında, onun “işe yarayıp yaramadığı” da anlamlı bir şekilde test edilemez. Bu döngüsellik, Popper’ın yanlışlanabilirlik (falsifiability) ölçütü açısından ciddi bir sorundur: Her gözlem psikolojik esnekliğin bir kanıtı olarak yorumlanabiliyorsa, hiçbir gözlem onu yanlışlayamaz. Nitekim Gloster ve arkadaşları (2020), ACT’nin KDT’ye kıyasla daha etkili olmadığını göstermiş, bu da kavramsal belirsizliğin pratik sonuçlarını ortaya koymuştur. Bu durum, ACT’nin temel yapılarının bilimsel statüsünü sorgulanır hale getirmektedir.
(5) Tarikat kültürü ve anlaşılmaz jargon (Cult culture and obscurantist jargon)
ACT’nin bir tarikat (cult) olduğuna ilişkin eleştiriler ilginçtir. ACBS’ın Internet sayfasında bu eleştiriye karşılık olarak “tarikat” tanımının kapalı bir sistem, karizmatik bir lider, güçlü bir maddi kazanç amacı, güçsüz insanların ekonomik ve/veya cinsel istismarı, özel nitelikte bilgi veya statü kazanmak için aşılması gereken gizli aşamalar, fikir ayrılıklarına tahammülsüzlük, statükoya meydan okuma, büyük bir vizyon (grand vision) içermesi ve taraftarlarında güçlü heyecanlar yaratması gibi öğeler içerdiğine işaret edilerek ACT’nin bunlardan yalnızca son üç özelliği taşıdığı ve yalnızca bu özelliklerin bilim ve tarikatı birbirinden ayırt edemeyeceği ileri sürülerek taraftarlarına “bu saçma bir iddia, görmezlikten gelin” önerisi yapılmaktadır (Herbert, 2005, ACBS web sitesi). Herbert (2005), bir “kült”ün “kapalı sistem”, “karizmatik lider”, “gizli aşamalar” ve “muhalefete tahammülsüzlük” ile tanımlandığını, ACT’nin ve ACBS’nin ise tam tersine “herkesin katılımına, eleştirilere ve farklı görüşlere açık” olduğunu savunmaktadır (Herbert, 2005).
ACT çevrelerini hiç tanımadığım için bu konuda kesin bir yargıya varmam mümkün değil. Ancak, taraftarlarına heyecan verici bir “yaşam felsefesi” veya “büyük vizyon” sunan bir fikrin ve bu fikri ileri süren liderin etrafında her kritere uyan, dar anlamda bir tarikat oluşumu olmasa bile, sosyal çevrenin bazı ‘tarikatımsı’ özellikler taşıması, bu tarz bir çevrede yapılan çalışmaların bilimselliğine ilişkin soru işaretlerine yol açacağı için ciddiye alınması gereken bir olasılıktır. Sonuçta, bir fikrin güçlü heyecanlar yaratması o fikre karşı duyulan güçlü inançtan kaynaklanır ve güçlü inançlar bilimsel kuşkuculukla bağdaşan bir zihinsel süreç değildir. Ayrıca, sunulan yaşam felsefesinin ruhani özellikler taşıması güçlü inanç ve heyecan olgularını besleyen bir etkendir. Farklı fikirler ve o fikirlerin idealleri etrafında toplanan insan gruplarının “biz” ve “onlar” algısı içinde olması, bu gruplar arasındaki rekabet, bir fikrin diğerine üstün gelmesinin taraftarlarına sağlayacağı avantajlar (ki bunların her zaman maddi çıkarlar olması gerekmez) yapılan işin bilimsel kalitesini olumsuz etkileyebilecek etkenlerdir. Bu sorun doğal olarak her psikoterapi için geçerlidir (KDT için de olduğu gibi), ancak tedavinin güttüğü yaşam felsefesi, statüko karşıtlığı veya başka “büyük vizyonları” ön plana çıkarıldığı zaman bu sorunun daha ciddi boyutlarda ortaya çıkması beklenir. ACT’ye karşı yapılan eleştirinin gerçek anlamda bir tarikat anlayışına dayanarak yapıldığını tahmin etmiyorum. Böyle bir varsayım saçmadır ve eleştiriyi yapanların zekasını küçümsemek anlamına gelir. Buna rağmen, ACBS’nin Internet sayfasında konu sanki eleştiri bu anlamda yapılıyormuş gibi ele alınarak gerçekte kastedilen eleştiriyi gözden kaçırmaya çalışılmasını anlamlı bulduğumu söylemeliyim.
Tarikat eleştirisi, daha geniş bir eleştiriler grubunun sadece bir parçasıdır. Literatürde ACT’ye yöneltilen diğer eleştiriler arasında “aşırı abartılı iddialar” (overly-hyped claims), “verilerin önüne geçme” (getting ahead of the data), “aşırı heyecan” (excessive enthusiasm), “abartılı ve büyük vizyon iddiaları” (excessive and grandiose visions), yandaş kazanma çabası (proselytizing), “bir yaşam biçimi” olarak ACT, “deneyimsel egzersizlerin zorlayıcı ve manipülatif olması,” “self-help kitaplarıyla erken yayılım,” “anlaşılması güç (obscurantist) jargon” ve “yeni bir şey getirmediği” iddiaları da bulunmaktadır (Herbert, 2005). Bu eleştirilerin birçoğu ACT’nin sadece bir terapi olmanın ötesinde bir “yaşam felsefesi” veya “büyük vizyon” sunduğu algısından kaynaklanmaktadır. Bu algı, taraftarlar arasında “biz ve onlar” ayrımına, grubun eleştirilere karşı savunmacı bir tutum takınmasına ve eleştirenleri “yeterince anlamamakla” suçlama eğilimine yol açabilmektedir. Örneğin, Herbert’in (2005) “Bu eleştiriler cehalete, üslup farklılıklarına veya statükoya meydan okumaya dayanır” şeklindeki anlayışı geçerli felsefi veya bilimsel kaygıları “cehalet” kategorisine indirgeme riski taşımaktadır.
Burada asıl sorun, “tarikat” etiketinin doğru olup olmamasından çok, bu eleştirilerin işaret ettiği grup dinamiklerinin bilimsel kaliteyi nasıl etkileyebileceğidir. Literatürde, bir grubun “biz ve onlar” algısı, “dogmatik savunmacılık” (Gaudiano, 2009) ve eleştirileri “cehalet” kategorisine indirgeme eğilimi, bilimsel ilerlemenin önünde ciddi engeller olarak tanımlanmaktadır (Öst, 2014). ACT’nin felsefi iddiaları, “anlaşılmaz jargon” (obscurantist jargon) eleştirisiyle de doğrudan bağlantılıdır. Öst (2008) ACT’nin kullandığı “kognitif ayrışma” gibi terimlerin, aslında mevcut davranışçı veya kognitif kavramların sadece yeniden adlandırılması olduğunu ve bu tür özel ve anlaşılması güç bir jargonun, farklı ekollerle iletişimi güçleştirerek ACT topluluğunu dışarıdan gelen eleştiri ve katılıma neredeyse tamamen kapalı bir hale getirebileceğini ileri sürmektedir. Herbert (2005) bu durumu, “bir kişinin anlaşılmaz jargonu, bir başkasının teknik kelime dağarcığıdır” diyerek savunmaktadır. Bu doğru olmakla birlikte, ACT’nin felsefi temellerini anlama zorunluluğu getirmesi “ACT, işlevsel bağlamcılığı ve RFT’yi anlamadan doğru bir şekilde uygulanamaz” (Hayes, 2004) şeklinde pragmatist iddialarla çelişen bir “kapalılık” (esotericism) yaratabilmektedir. Eğer terapi sadece “işe yarayan” bir teknoloji ise, neden kullanıcıların önce karmaşık bir felsefeyi ve temel bilimi kavraması gereksin? Bu tezat, ACT’nin pragmatizmle olan ilişkisindeki en temel gerilimlerden biridir ve “tarikat” eleştirisinin temelinde yatan şu soruyu kaçınılmaz kılar: ACT, bir bilim mi yoksa inanç sistemine dönüşme riski taşıyan bir dünya görüşü mü?
Diyalektik Davranış Tedavisi (Dialectical Behavior Therapy – DBT)
DBT, 1980’lerde Marsha Linehan tarafından öncelikle “kişilik sorunları” (Borderline Personality Disorder) için geliştirilmiş ve daha sonraları depresyon, bulimia, bipolar hastalık, madde bağımlılığı ve Travma Sonrası Stres Hastalığı gibi hastalıkların tedavisi için de kullanılmış bir tedavi yaklaşımıdır. Tedavinin amacı kontrol edilemeyen (dysregulated) duyguların yol açtığı ve sorun yaratan davranışların (duyguları yaratan uyaranlardan kaçınma gibi) azaltılması olarak tanımlanmaktadır (Lynch ve ark., 2006). Tedavinin ACT ile birçok ortak özelliği olduğu anlaşılmaktadır. Bunlar arasında “yargısız kabullenme” uygulaması ve klasik kognitif ve davranışçı tedavinin birçok tekniği sayılabilir. Yine ACT’de olduğu gibi, tedavide amaç düşünceleri değiştirmek yerine, düşüncelerle ilgili algıları değiştirmeyi ve düşüncelerin davranış üzerindeki etkilerini azaltmaktır (Linehan, 1993). ACT’den farklı olarak, “yargısız kabullenme” pratiğinin kişinin kendisi ile düşünceleri arasına mesafe koymak değil, düşüncelerin “içine girmek,” onlara “katılmak” ve onlarla “bir olmak”tır.
Tedavinin diğer tedavilerden ayıran özelliğinin diyalektik felsefeye dayanması ve dolayısıyla “diyalektik” stratejiler içermesidir. Hegel’in ünlü tez, antitez, sentez görüşünü içeren bu felsefeye göre evrende hem mutlak Doğru olduğu gibi, aynı zamanda birden fazla, bağlama göre değişen ve sürekli değişim içinde olan doğrular da vardır. DBT’nin bu iki görüşün sentezini içerdiği ifade edilmektedir. Diyalektik yaklaşıma ilişkin, tedavinin bir yandan sorun yaratan düşünceleri değiştirmeyi amaçlamazken, aynı zamanda sorunun çözümü doğrultusunda değişimi amaçlıyor olması, terapistin kimi zaman beklenmedik bir şekilde daha önce ileri sürdüğü görüşlere tümüyle zıt (polar opposite) söylemlerde bulunması veya tavırlar alması, hastanın inançlarına ters düşen söylemler nedeniyle ortaya çıkabilecek bir tartışmada pozisyonunu tümüyle tersine çevirerek hastaya düşüncelerde nasıl esnek olunabileceğine dair örnekler oluşturması ve kimi zaman “şeytanın avukatlığını yapması” gibi örnekler verilmektedir. Bu uygulamaların hastanın dikkatini konuya yoğunlaştırmasını sağlayarak öğrenme süreçlerini kolaylaştırdığı ve katılaşmış düşünce, duygu ve davranış biçimlerine esneklik getirdiği düşünülmektedir.
DBT’nin temelde bir kognitif-davranışçı tedavi (KDT) biçimi olduğu söylenebilir (Linehan & Wilks, 2015; Linehan ve ark., 2015). Öyle ki birçok kaynak, DBT’nin doğrudan KDT’nin bir türevi olduğunu ve geleneksel KDT’nin kronik intihar davranışları ve borderline kişilik bozukluğu olan kadınlarda yetersiz kalması üzerine geliştirildiğini belirtmektedir (Chapman, 2024). DBT’nin KDT’den ayrıştığı nokta, tedaviye üç temel teorik dayanağın rehberlik etmesidir: davranış bilimi, kabul ve diyalektik felsefe (Chapman, 2024). Bu üç unsurun bir arada kullanılması DBT’yi klasik KDT’den ayırdığı iddia edilen temel farklılıktır.
DBT’nin yapısal olarak en belirgin yeniliği, tedavinin sadece bireysel terapi seanslarından ibaret olmaması, aynı anda beceri eğitimi grupları, telefon koçluğu ve terapist danışma ekibi gibi birden fazla bileşeni içermesidir (Chapman, 2024). Bu yönüyle DBT, tek bir terapistin yürüttüğü geleneksel psikoterapilerden farklı olarak, bir “tedavi programı” niteliği taşımaktadır. Dört temel beceri modülü (farkındalık, kişilerarası etkililik, duygu düzenleme ve sıkıntıya tolerans) (Linehan, 1993), tedavinin hem kabul hem de değişim odaklı stratejileri birleştirmesine olanak tanır. Özellikle farkındalık ve sıkıntıya tolerans modülleri kabul yönelimli, duygu düzenleme ve kişilerarası etkililik modülleri ise değişim yönelimlidir. Bu yapılandırılmış ve çok bileşenli format, DBT’yi diğer KDT türevlerinden ayırmaktadır.
DBT’nin bir diğer farklı yönü, biyososyal teori (Linehan, 1993) adı verilen ve borderline kişilik bozukluğunun gelişimini açıklayan kendi özgün modeline sahip olmasıdır. Bu teoriye göre, duygu düzenleme güçlüğü biyolojik bir yatkınlık ile geçerli olmayan bir çevrenin (invalidating environment) etkileşimi sonucu ortaya çıkar. DBT’nin tedavi stratejileri bu teoriden türetilmiş olduğu için, DBT, KDT’nin aksine, belirli bir psikopatoloji modeline dayanan ilk üçüncü dalga tedavilerinden biridir. Bu özelliği, DBT’yi sadece bir teknikler demeti olmaktan çıkararak, teorik olarak tutarlı bir tedavi sistemi haline getirmeyi amaçlamaktadır.
Kabul ve değişim arasındaki gerilimi yönetmek için kullanılan diyalektik stratejiler, DBT’nin yenilikçi olduğu iddiası ile en çok vurgulanan unsurudur. Bu stratejiler, terapistin katı kutuplaşmalardan kaçınarak, danışanın iki zıt görüşü bir arada tutabilmesine yardımcı olmayı hedefler (Linehan, 1993). Ancak bu stratejilerin ne ölçüde yeni olduğu ve diğer tedavilerde bulunmayan bir özellik taşıdığı, aşağıda daha ayrıntılı olarak gözden geçirelim.
Diyalektik Felsefe ve DBT
Yukarda verilen örneklerden birincisinin tedavinin diyalektik özelliğini en iyi karakterize eden yaklaşım olduğu ileri sürülmektedir. Bu nedenle üzerinde biraz durmakta yarar var. Tedavide sorun yaratan düşüncelerin içeriğinin değiştirilmesi amaçlanmamakla birlikte, düşünceleri “yargısız kabullenme” yaklaşımının kendisi, tanımı gereği, rahatsızlık veren düşüncelerden kaçınmak yerine kaçınmamak ve bu düşünceleri yargılamak yerine yargılamamak şeklinde bir değişimi içermektedir. Dolayısıyla, burada değişim sağlamak amacıyla bir yöntem yerine başka bir yöntem kullanılıyor olmaktadır. Burada iki noktayı belirtmekte yarar var. Birincisi, bu iki yöntem arasında, Hegel’in verdiği klasik örneklerden biri olan “varlık” (being) ile “yokluk” (nothing) gibi biri diğerini yanlışlayan (negate) veya iptal eden (cancel), ancak aynı zamanda birbirini içeren ve “olmak” (becoming) gibi bir üst kavramı (sentez) birlikte oluşturan iki kavramda olduğu gibi birbirinin kutupsal zıttı (polar opposite) olma özelliği bulunmamaktadır. Ayrıca, diyalektik özelliği belirleyen illa da iki kavramın birbirinin kutupsal zıttı olması değil, birbirinden farklı ve birinin diğerine “karşı” olarak konumlanmış olmasıdır. [Hegel’in felsefesinin yarattığı anlam karışıklığı Almanca’daki “entgegensetzen” kelimesinin İngilizce’ye çevirisindeki güçlüklerden kaynaklandığı anlaşılmaktadır. Stanford Encyclopedia of Philosophy bu kelimeyi İngilizce’ye “to set over against” şeklinde çevirmiştir, ki bu kutupsal zıtlık anlamına gelmemektedir. Bu deyimin anlamı Türkçe’de “karşı” olarak ortaya konmak, konumlanmak olarak düşünülebilir.] DBT’nin kullandığı diyalektik terimlerin (örn. “kabul-değişim gerilimi”) terapötik bağlam dışında ne anlama geldiği veya bu kavramların Hegelci diyalektikle ne derece uyumlu olduğu tartışmalıdır. DBT’de diyalektik, daha çok iki zıt görüş arasında bir denge kurma sanatı olarak işlev görürken, Hegel’de diyalektik bir ilerleme, bir aşma (Aufhebung) sürecidir. DBT’nin bu felsefi derinlikten yoksun, “yüzeysel bir diyalektik” kullandığı söylenebilir. Bu durum, DBT’nin iddialı felsefi terminolojisi, tedavinin gerçek mekanizmalarını açıklamaktan çok gizemli ve çekici kılma işlevi gördüğü izlenimini vermektedir.
Diyalektik Hegel’in düşündüğü anlamda anlaşıldığında her türlü bilimsel yaklaşımın diyalektik nitelik taşıdığı söylenebilir. Bilimsel metodoloji sürecinde farklı görüşlerin, teorilerin karşıtlığından başlayarak ve test etme sürecinden geçerek sonuca (senteze) ulaştığı herkesin bildiği bir olgudur. Ayrıca, diyalektik felsefe evrende her şeyin diyalektik kurallara tabi olduğunu ileri sürdüğüne göre bu olgu her türlü psikoterapi yöntemi için de geçerlidir. Dolayısıyla, bir tedavinin “diyalektik” özellik taşıdığı iddiası (eğer diğer tedavilerden biraz daha diyalektik olduğu anlamına gelmiyorsa!) hiçbir anlam taşımamaktadır. DBT’nin bu felsefeyi bir terapiye uyarlama çabası, felsefi bir derinlikten çok, bir pazarlama stratejisi olarak düşünülebilir. Nitekim literatürde de “her psikoterapinin zaten doğasında diyalektik süreçler varken, bunu bir marka haline getirmek abartılı bir iddiadır” şeklinde eleştiriler bulunmaktadır (Hofmann & Asmundson, 2008). Bir terapistin seans içinde farklı perspektifleri sunması veya danışanın inançlarını sınaması, diyalektik olarak adlandırılmadan da yaygın olarak uygulanan tekniklerdir.
Tedavinin etkinliği ve metodolojik sorunlar
DBT’nin borderline kişilik bozukluğu tedavisinde etkili olduğunu gösteren çok sayıda randomize kontrollü çalışma (RCT) ve meta-analiz bulunmaktadır (DeCou ve ark., 2019; Miga ve ark., 2019). Ancak bu çalışmaların önemli bir kısmı, DBT’yi, borderline kişilik bozukluğu için özel olarak tasarlanmış diğer tedavilerle (mentalizasyon temelli tedavi, transferans odaklı tedavi, şema terapi) karşılaştırmakta, tedavinin hangi bileşeninin etkili olduğunu (bileşen analizi) ya da DBT’nin diyalektik felsefesinin tek başına ne gibi bir katkı sağladığını test etmemektedir.
Ujhelyi-Gomez ve arkadaşlarının (2025) 11 RCT’yi kapsayan bir meta-analiz üzerine yaptıkları yorumlayıcı değerlendirme, DBT’nin borderline kişilik bozukluğu olan bireylerde kendine zarar verme davranışlarını ve depresyonu azaltabileceğine dair bazı kanıtlar sunmakla birlikte, bu kanıtların metodolojik sınırlılıklar ve RCT’lerde tespit edilen yüksek yanlılık riski nedeniyle ihtiyatla ele alınması gerektiği sonucuna varmıştır (Ujhelyi-Gomez ve ark., 2025). Scheel (2000) de, DBT’yi destekleyen ampirik literatürde ciddi metodolojik zorluklar olduğunu ve bu zorlukların DBT’nin “tamamen yerleşmiş bir klinik yaklaşım” olarak kabul edilmesini engellediğini belirtmiştir. Bu eleştiriler, DBT’nin popülerlik kazanmasındaki hızın, bilimsel kanıt temelinin sınırlarını aşmış olabileceği endişesini doğurmaktadır.
Özellikle dikkat çeken bir nokta, DBT’nin borderline kişilik bozukluğu dışındaki bozukluklar (depresyon, bipolar bozukluk, madde bağımlılığı, travma sonrası stres hastalığı) için kullanımının, tedavinin bu popülasyonlara uyarlanmış versiyonlarıyla yapılan çalışmalara dayanmasıdır (Chapman, 2024). Bu çalışmaların sayısı borderline kişilik bozukluğu çalışmalarına kıyasla oldukça azdır ve çoğu küçük örneklemli veya ön-çalışma (pilot study) niteliğindedir. DBT’nin diğer bozukluklardaki etkinliği konusunda kesin sonuçlara varmak için daha fazla araştırmaya ihtiyaç vardır. Dahası, standart DBT’nin bir yıl gibi uzun bir süreyi kapsaması, tedavinin maliyetini ve uygulanabilirliğini zorlaştıran bir faktördür.
Etki mekanizmaları
ACT eleştirisinde olduğu gibi, DBT için de “belirsiz ve test edilemeyen yapılar” sorunu geçerlidir. DBT’nin temel kavramlarından biri olan “diyalektik düşünme”nin ne olduğu, nasıl ölçüleceği ve tedavi sonuçlarına nasıl bir katkı sağladığı yeterince açık değildir. Literatürde DBT’nin etki mekanizmalarını test eden çalışmaların sayısı oldukça sınırlıdır ve mevcut çalışmalar genellikle DBT’nin beceri eğitimi modüllerinin (duygu düzenleme, sıkıntıya tolerans vb.) aracı rolünü incelemektedir. Ancak bu becerilerin kazanımı ile “diyalektik” süreç arasındaki ilişki net değildir. Hangi becerinin hangi mekanizma aracılığıyla işe yaradığı konusunda kesin bir şey söylemek zordur. DBT’nin çok bileşenli yapısı, hangi bileşenin (bireysel terapi mi, beceri grubu mu, telefon koçluğu mu) değişimden sorumlu olduğunu ayırt etmeyi zorlaştırmaktadır.
Bu bağlamda, DBT’nin “üçüncü dalga” bir terapi olarak sunduğu yeniliklerin (özellikle kabul ve farkındalık tekniklerinin) diğer tedavilerde de bulunabileceği ve bu tekniklerin etki büyüklüklerinin abartılmış olabileceği eleştirileri dikkate değerdir. Nitekim, DBT ile şema terapi, mentalizasyon temelli tedavi veya ACT gibi diğer üçüncü dalga tedavileri karşılaştıran çalışmalar (Stoffers-Winterling ve ark., 2022), DBT’nin anlamlı derecede üstün olduğuna dair tutarlı kanıtlar sunmamaktadır. Bu durum, DBT’nin diyalektik felsefesinin veya spesifik tekniklerinin, diğer iyi yapılandırılmış tedavilere göre ek bir avantaj sağlamadığını düşündürmektedir. DBT’nin borderline kişilik bozukluğu tedavisinde “altın standart” olarak kabul edilmesi, daha çok bu alanda yapılmış çalışmaların sayısına ve tedavinin yapılandırılmış, müdahale edici doğasına bağlı olabilir, ancak bu durum diğer tedavilerden içsel olarak daha etkili olduğu anlamına gelmez.
TARTIŞMA VE SONUÇLAR
Batı toplumlarında stres ve ilişkili sorunların oldukça yaygın olması birçok psikoterapinin ortaya çıkmasına ve kurumsallaşmasına yol açmıştır. Strese katkıda bulunan faktörler arasında rekabetçi ekonomik sistemden kaynaklanan sorunlar, işe yabancılaşma, tüketim kültürünün baskıları, aşırı bireyselleşme, yaşam üzerinde kontrol kaybı, sosyal ve duygusal destek eksikliği, yalnızlık ve yaşamda anlam bulamama gibi varoluşsal zorluklar sayılabilir. Freud ile başlayan psikoterapiler bu sorunları çözebilmiş değildir; en iyi ihtimalle onları bir ölçüde kontrol altında tutmaya yardımcı olmuşlardır. Batı toplumlarının son 50 yılda Uzak Doğu’nun mistik yaşam felsefelerine artan ilgisinin arkasında bu sorunlara bir çözüm arayışı yatmaktadır. Manevi felsefeleri bilişsel‑davranışçı terapilere entegre etme çabaları, bu ilgiyi kişisel fırsatlara dönüştürme girişimleri değilse, mevcut yaklaşımların sınırlılıklarını aşamamanın yarattığı çaresizlikten kaynaklanıyor olabilir.
Bu makalede gözden geçirilen kanıtlar dikkate alındığında, ne KDT ne de “üçüncü dalga” türevleri, 20. yüzyılın başından beri gelişmekte olan geleneksel davranışçı yaklaşımları ileriye taşımış değildir. Aksine, birer geri adım olarak görülebilirler. Dikkati davranıştan kognisyonlara kaydırarak, psikoterapide gerçekte neyin işe yaradığını anlamayı zorlaştırmışlardır. Dahası, Doğu manevi felsefelerini yüzeysel bir şekilde yorumlayarak konuyu daha da karıştırmışlardır. Giderek karmaşıklaşan kavramlar – ve dolayısıyla giderek karmaşıklaşan yöntemler – nedeniyle tedavide neyin hangi etkiye yol açtığını anlamak daha da güçleşmiştir. Davranışçı yaklaşım dahil, hiçbir tek yaklaşımın her insan sorununu çözmesini beklemek gerçekçi değildir. Bununla birlikte, “bütüncül” olduğu ve insan varlığının bütününü kapsadığı iddiasıyla “büyük vizyonlar” ortaya atılmıştır. En kaygı verici olanı ise, bu yaklaşımların temelindeki pragmatist felsefenin ahlaki sonuçları bakımından adeta bir mayın tarlası olmasıdır. Bu yaklaşımlar büyük olasılıkla seyirlerini tamamladıktan sonra tarihe karışacaktır.
KDT ve türevlerini, 1990’ların başından beri geliştirmekte olduğumuz Kontrol Odaklı Davranışçı Tedavi (CFBT; Başoğlu ve ark., 2011) ile ilgili olarak bildiklerimizin ışığında incelemek, onların eksikliklerini anlamaya yardımcı olabilir. CFBT, stresli olaylar karşısında kontrol duygusunu ve psikolojik dayanıklılığı (resilience) artırmak üzere tasarlanmıştır. Diğer terapilerden temel farkı, doğrudan sıkıntıyı azaltmak yerine, öncelikli olarak stres etkenleri üzerinde kontrol duygusunu artırmayı hedeflemesidir. Sadece kaçınma davranışlarına odaklanır; sistematik hiçbir bilişsel müdahale veya başka herhangi bir sıkıntı azaltıcı teknik içermez. Ayrıca, diğer terapilerden farklı olarak CFBT, hem koşullu hem de koşulsuz uyaranlara (orijinal travmatik olayların simüle edilmiş versiyonları) maruz bırakmayı içerebilir. Deprem, savaş ve işkence mağdurlarıyla yapılmış beş çalışmada (ikisi randomize kontrollü) test edilmiştir. Bir meta‑analitik karşılaştırma (Başoğlu, 2022, Şekil 3), CFBT’nin 1‑2 seansta %80‑90 iyileşme oranlarına ulaştığını, buna karşılık diğer kanıta dayalı tedavilerin (KDT ve türevleri dahil) %40‑50 iyileşme oranlarına ulaştığını göstermektedir.
Bu bulgu nasıl açıklanabilir ve diğer psikoterapiler için ne anlama gelmektedir? Bu soruların yanıtı oldukça açıktır. Tedavi sadece sıkıntı veya korku uyaranlarınının üstüne gitmeyi (self‑exposure) içerdiğine göre, iyileşmeyi getiren süreç açıkça kaçınma davranışlarındaki azalma ve buna bağlı olarak kontrol duygusundaki artıştır. Dikkat çekici derecede yüksek iyileşme oranları, artan kontrol duygusunun iyileşmede merkezi bir rol oynadığı görüşünü desteklemektedir.
CFBT doğalcı (naturalistic) bir yaklaşım olarak tanımlanabilir. Deprem gibi kitlesel felaketlerden sonra birçok insanın, hiçbir dış yönlendirme olmaksızın, doğal ortamında kendi kendine korkunun uyaranlarının üzerine gitme yöntemini kullanarak iyileştiğini biliyoruz (Başoğlu ve ark., 2011). Bu durum, insanlarda bu başa çıkma biçimini kullanmaya yönelik evrimsel bir yetiyi yansıtıyor olabilir. Gerçekten de, etoloji ve evrimsel psikoloji, hayvanların ve insanların, kaçınma davranışları hayati işlevleri bozmaya başladığında, yaşamı tehdit eden tehlikeler devam etse bile bu davranışları terk ettiklerini göstermektedir (Kavaliers & Choleris, 2001; Lima, 1998). Bu tür kanıtlar, korku uyandıran durumlarda risk göze alarak hayatı sürdürme yeteneğinin canlılarda evrimsel olarak geliştiğini ima etmektedir. CFBT, bu doğal iyileşme sürecini model almıştır ve bu, onun dikkat çekici etkililiğini açıklayabilir. Doğuştan gelen doğal iyileşme potansiyeli, çaresizlik veya umutsuzluk kognisyonları tarafından engellendiğinde, CFBT sadece bu engeli ortadan kaldırarak doğal iyileşmeyi kolaylaştıran bir müdahale olarak görülebilir.
Bu doğalcı dayanıklılık anlayışı, herhangi bir terapötik bağlamın dışında dayanıklılık geliştirmeye yönelik birçok örnekle desteklenmektedir. İşkence mağdurlarıyla yaptığımız çalışmalarda (Başoğlu ve ark., 1994a, 1994b, 1997) dayanıklılığı şöyle tanımladık: “Stres yaratan olaylar üzerinde yeterli kontrolü uygulama kapasitesi; bu, kognitif ve/veya davranışsal stratejiler kullanarak stres etkenini önlemek ya da eğer kaçınılmazsa, kendini zararlı etkilerinden korumak için makul adımlar atmak, ilişkili sıkıntıyı azaltmak için stratejiler kullanmak veya kontrolü kaybetmeden sıkıntıya dayanmak veya tahammül etmek yoluyla gerçekleşir.” Politik aktivistlerin ideallerine olan bağlılıkları, önceden işkence ile ilgili bilgi sahibi olmaları ve kimilerinin fiziksel ve zihinsel stoacılık eğitimleri almış olmaları nedeniyle tutuklanma ve işkenceye psikolojik olarak hazırlıklı olmaları sayesinde– ortalama 291 kez 23 farklı işkence biçimine maruz kalmalarına rağmen – oldukça düşük oranda ve orta şiddette Travma Sonrası Stres Hastalığı – TSSH (%18) ve majör depresyon (%2) geliştirmiş olduklarını gördük. Buna karşılık, çok daha az şiddetli işkenceye maruz kalan aktivist olmayan mağdurlarda TSSH (%58) ve depresyon (%24) oranları anlamlı derecede yüksekti. Psikolojik olarak hazırlıklı olmaları TSSH’nın en güçlü belirleryicisi olarak ortaya çıktı. Bu bulgu, kontrol duygusunun ve dayanıklılığın travmanın etkilerine karşı koruyucu etkilerini göstermektedir. Bu tür bir dayanıklılık, bireylerin etkili kontrol stratejileri uygulayabilmesini sağlayan geçmiş deneyimleri olmasıyla açıklanabilir. Etkili kontrol, maruz kalma sırasında sıkıntıyı azaltır, iyileşmeyi kolaylaştırır ve gelecekteki kontrol beklentilerini pekiştirir. Gerçekten de, stres etkenleri üzerinde kontrol sağlamanın, gelecekteki kontrol edilemez stres etkenlerine karşı koruyucu veya bağışıklık kazandırıcı etkileri olduğu bilinmektedir (Hannum ve ark., 1976; Seligman & Maier, 1967; Williams & Maier, 1977).
Kontrol duygusu ile iyileşme arasındaki yakın ilişkiyi gösteren iki çalısmadan söz etmekte yarar var. 1990’lı yıllarda panik hastalığı ve agorafobide alprazolam ile korkunun üstune gitme tedavisinin etkilerini karşılaştıran bir tedavi çalışmamızdan iki önemli bulgu ortaya çıkmıştır. Bu bulgular (1) tedavi süresinde paniklerde azalma olmasa bile, fobik kaçınma davranışları ortadan kalktığında iyileşmenin olduğunu, ancak fobik kaçınma devam ettiği sürece panikler ortadan kalkmış olsa bile iyileşme olmadığını (Başoğlu ve ark., 1994a) ve (2) iyileşmenin hasta tarafından ilaca atfedilmesinin sıkıntı ve korku üzerindeki kontrol duygusunu azaltarak tedavi sonrası dönemde iyileşmenin tamamen ortadan kalkmasına ve sorunların geri gelmesine yol açtığını (Başoğlu ve ark., 1994b) göstermektedir. Her iki bulgu da artan kontrol duygusunun iyileşmedeki kritik rolüne işaret etmektedir.
Sıkıntıya maruz kalma yoluyla dayanıklılık geliştirme, yeni bir kavram değildir. Bu durum, çeşitli Doğu felsefi ve dini geleneklerinde gözlemlenebilir. Örneğin, Budist eğitimi, zorlu koşullara maruz kalmayı içerir ve zihinsel kontrol ile acıya tahammülü aktif olarak teşvik eder. Bu tür bir dayanıklılık eğitiminin, işkenceye maruz kalmış Tibetli rahiplerde gözlenen düşük travmatik stres oranlarını açıkladığı düşünülmektedir (Holtz, 1998). Benzer şekilde, İslam mistisizminin Mevlevi tarikatında, yeni üyeler (dervişler) manevi eğitimlerinin bir parçası olarak, küçük, kapalı bir alanda, az yiyecek ve uyku ile, dua ederek geçirdikleri 40 günlük bir inziva döneminden geçerler. Bu uygulama, Mevlevi terminolojisinde “çile doldurmak” olarak adlandırılır ve sürekli, uzun süreli bir acı deneyimidir. Eğer kişi kontrolünü kaybeder ve süreci erken sonlandırırsa, yeniden başlaması beklenir. Amaç, temel insan ihtiyaçlarından yoksun bırakılmanın yarattığı sıkıntı veya “çile” üzerinde zihinsel ve duygusal kontrol geliştirerek ederek “manevi olgunlaşma”ya ulaşmaktır. Psikolojik bir bakış açısıdan, bu eğitim tekniğinin açıkça CFBT ile aynı temel ilkeleri kullandığı söylenebilir.
Benzer dayanıklılık geliştirme stratejileri, askerlerin, komandoların, özel kuvvetlerin ve politik aktivistlerin eğitiminde de kullanılmaktadır. Amerika Birleşik Devletleri’nde bazı askeri personelin eğitiminde kullanılan SERE (Sağ kalmak, Kaçınma, Direnme, Kurtulma – Survival, Evasion, Resistance, Escape) programı, acımasız sorgulama teknikleri veya işkenceye karşı dayanıklılığı artırmak için kontrollü “işkence benzeri” süreçlere maruz bırakmayı içerir. Burada da amaç aynıdır: bireyleri kontrollü bir ortamda aşamalı olarak stres etkenlerine maruz bırakarak, sıkıntı üzerinde kontrol sağlama yetilerini geliştirmek.
Bu örnekler, insanların aşırı stresle nasıl başa çıktıkları, dayanıklılığın gerçekte ne anlama geldiği ve nasıl geliştirilebileceği konusunda değerli bilgiler sunmaktadır. Davranışçı tedavinin odağını alışma (habituation) sürecinden kontrol duygusunu güçlendirmeye kaydırmamızda bize ilham veren bu tür içgörüler olmuştur. Bu arka plan bilgisiyle, CFBT’nin sıkıntıyı azaltmaya öncelik veren diğer psikoterapilerden ne kadar kökten farklı olduğunu anlamak kolaylaşmaktadır. Diğer yaklaşımlar, tamamen farklı felsefi temellerden ve sosyokültürel bağlamlardan türemiştir. Dayanıklılığı geliştirmeyi hedefleyen yöntemlerin, Batı toplumlarının refah ve nispeten korunaklı sosyal çevrelerinin aksine, yoksulluk, zorluk ve ıstırabın tarihsel olarak yaygın olduğu kültürlerden ortaya çıkması tesadüf değildir.
Bu ilkelerin yankılarını Stoacı felsefede de bulmak mümkündür. Özellikle Epiktetos ve Marcus Aurelius gibi Stoacılar, dışsal olayları kontrol edemeyeceğimizi, ancak onlara verdiğimiz tepkileri kontrol edebileceğimizi öğretmişlerdir. İçsel güç geliştirmek için rahatsızlıklara (discomfort) kasıtlı olarak maruz kalmayı savunmuşlardır. Bu uygulama, premeditatio malorum (kötülüklerin önceden düşünülmesi) olarak bilinir. Kişinin, sıkıntının kendi üzerindeki gücünü azaltmak için zihninde zorlukları canlandırmasını ve gönüllü olarak onlara maruz kalmasını içerir. Bu uygulama, CFBT’nin sıkıntı uyaranlarına maruz kalmaya dayalı dayanıklılık inşasıyla açık bir benzerlik taşımaktadır. Ancak CFBT, Stoacılıktan türememiştir. İlkelerinin bazı kadim bilgelik gelenekleriyle tutarlı olması, sadece altta yatan öğrenme süreçlerinin evrenselliğine işaret etmektedir.
Pragmatizm ve Doğu felsefelerinden ilham alan“üçüncü dalga” terapilerin aksine, CFBT herhangi bir felsefi veya manevi geleneğe dayanmaz. Etkinliği, modern öğrenme kuramları, evrimsel biyoloji, evrimsel psikoloji ve etoloji gibi bilim alanlarına dayanmasından kaynaklanmaktadır. CFBT herhangi bir felsefi veya manevi geleneğe dayanmaz. Temel ilkesi, doğrunun veya iyi yaşamın doğası hakkında önsel inançlardan değil, deneysel ve klinik gözlemlerden türetilmiştir,. CFBT’nin dayanıklılığı artırma hedefi, pragmatist anlamda “seçilmiş bir değer” değildir; bilimsel olarak kanıtlanmış bir hedeftir. Kanıtlar, bireyin bu sonuca bir değer atfedip etmediğinin hiçbir önemi olmadan, artan kontrol duygusunun iyileşmeye yol açtığını göstermektedir. Bu olgusal bir iddiadır, ahlaki veya felsefi bir iddia değildir.
Araştırmalarımız, en azından sıkıntı hastalıkları ve TSSH gibi durumların tedavisinde en etkili yöntemin, dayanıklılığı artırma amacıyla doğal ortamda sıkıntı uyaranlarına maruz kalmak olduğunu göstermektedir. Bu yöntemin CFBT bağlamındaki etkililiği ayrıca, kognitif müdahalelere veya soyut ve anlaşılması güç felsefi kavramlara dayanan yaklaşımlara gerek olmadığını ima etmektedir. Tüm psikoterapilerin, kullandıkları teknik ne olursa olsun, stres etkenleri üzerindeki kontrol duygusunu doğrudan veya dolaylı olarak artırdıkları ölçüde iyileşme sağladıkları ileri sürülebilir. Kognitif müdahalelerin, korkunun üstüne gitme tedavisiyle birlikte kullanıldığında herhangi bir ek fayda sağlamadığını gösteren mevcut kanıtlar dikkate alındığında, bu tür müdahalelerde ısrar etmenin mantığını anlamak zordur.
ACT ve DBT gibi üçüncü dalga terapilerin altında yatan felsefeleri bir kenara bırakarsak, bu terapiler gerçekten psikoterapi alanında bir yenilik midir? Bu makalede gözden geçirilen literatür dikkate alındığında, bu soruya olumlu bir yanıt vermek zordur. Ne var ki, 1980’lerden beri kaçınma davranışlarına odaklanmanın öneminin farkında olan biri olarak, ACT ve DBT’de odak noktasının kognisyonlardan kaçınma davranışlarına kaymasının – farklı teorik veya felsefi nedenlerle bile olsa – salt davranışsal bir perspektiften kayda değer bir gelişme olduğunu söylemeliyim. Ancak bu, bir yenilik teşkil etmez. Davranışçı terapistler uzun zamandır iki önemli içgörünün farkındadır: (1) klasik koşullanma süreçlerinden kaynaklanan sıkıntı veya korku kognitif kontrolün ötesindedir ve (2 ) Davranışların değişmesi kognisyonlarda da değişikliğe yol açar. Dolayısıyla, tedavinin odağını kognisyonlardan davranışa kaydırarak kognisyonları değiştirmeye çalışmamak ve kaçınmamayı teşvik etmekle bu terapiler daha davranışçı bir yaklaşıma doğru, psikoterapilerin kronolojik gelişim süreci açısından, bir geri adım atmışlardır. Bir bakıma, bu, 1990’lardaki sözde kognitif devrim sırasında davranıştan kognisyona kayışın tersine çevrilmesi olarak görülebilir. Dolayısıyla, o yıllarda yapılan bir hatadan geriye dönüştür. Ne kadar yetersiz ve sorunlu da olsa, bunu olumlu bir gelişme olarak görüyorum. Ancak, CFBT’nin neredeyse 30 yıldır var olduğu düşünüldüğünde bir yenilik oldukları söylenemez.
Bu terapilerin klasik KDT’den daha etkili olduğunu gösteren hiçbir kanıt olmaması, dikkatle ele alınması ve nedenlerinin araştırılması gereken bir konudur. Gerçekten daha etkili değillerse, bu, sıkıntı yaratan kognisyonların “kabul”ünün – ki bu özünde kognitif bir süreçtir – tedavi sonucunda tek başına anlamlı bir fark yaratmadığı anlamına gelir. Ortaya çıkabilecek herhangi bir kayda değer terapötik faydanın, bu terapilerin kaçınmama (korkunun üzerine gitme) bileşeninden gelmesi güçlü bir olasılıktır, ancak bunun daha ileri araştırmalarla doğrulanması gerekmektedir. CFBT ile yaptığımız çalışmalar, davranışsal değişimi sağlamada iki unsurun kritik önemde olduğunu göstermektedir: (a) kaçınma davranışlarına keskin bir odaklanma ve (b) insanların son derece sezgisel, anlaşılması kolay ve güçlendirici (empowering) bulduğu doğalcı bir tedavi gerekçesi (treatment rationale). “Üçüncü dalga” terapilerin bu unsurlara yeterince odaklanmaması, neden KDT’den daha iyi sonuçlar vermediklerini açıklayabilir.
KAYNAKLAR
ACBS. (2023). What is functional contextualism? Association for Contextual Behavioral Science. https://contextualscience.org/functional_contextualism
Arch, J. J., & Craske, M. G. (2008). Acceptance and commitment therapy and cognitive behavioral therapy for anxiety disorders: Different treatments, similar mechanisms? Clinical Psychology: Science & Practice, 15(3), 263-279.
Atkins, P. W. B., Ciarrochi, J., Gaudiano, B. A., Bricker, J. B., Donald, J., et al. (2017). Departing from the essential features of a high quality systematic review of psychotherapy: A response to Öst (2014) and recommendations for improvement. Behaviour Research and Therapy, 97, 259-272.
Baardseth, T. P., Goldberg, S. B., Pace, B. T., & Minami, T. (2018). A meta‑analysis of cognitive‑behavioural therapy for anxiety disorders: Relative efficacy and comparisons with other therapies. Clinical Psychology Review, 60, 1–12.
Başoğlu, M. (1984). The symptomatology of depressive illness in Turkey – A factor‑analytic study of 100 depressed outpatients. Journal of Affective Disorders, 6(3), 317-330.
Başoğlu, M. (2022). Control‑Focused Behavioral Treatment: A brief intervention for survivors of war and torture. Torture, 32(1-2), 251-263.
Başoğlu, M., Livanou, M., & Şalcıoğlu, E. (2003b). A single session with an earthquake simulator for traumatic stress in earthquake survivors. American Journal of Psychiatry, 160(4), 788-790.
Başoğlu, M., Livanou, M., & Şalcıoğlu, E. (2007). A randomized controlled study of single‑session behavioural treatment of earthquake‑related post‑traumatic stress disorder using an earthquake simulator. Psychological Medicine, 37(2), 203-213.
Başoğlu, M., Livanou, M., Crnobarić, C., Frančišković, T., Suljić, E., Đurić, D., & Vranešić, M. (2005). Psychiatric and cognitive effects of war in former Yugoslavia – Association of lack of redress for trauma and posttraumatic stress reactions. Journal of the American Medical Association, 294(5), 580-590.
Başoğlu, M., Livanou, M., Şalcıoğlu, E., & Kalender, D. (2003a). A brief behavioural treatment of chronic post‑traumatic stress disorder in earthquake survivors: Results from an open clinical trial. Psychological Medicine, 33(4), 647-654.
Başoğlu, M., Marks, I. M., Kılıç, C., Brewin, C. R., & Swinson, R. P. (1994b). Alprazolam and exposure for panic disorder with agoraphobia: Attribution of improvement to medication predicts subsequent relapse. British Journal of Psychiatry, 164(5), 652–659.
Başoğlu, M., Marks, I. M., Kılıç, C., Noshirvani, H., & O’Sullivan, G. (1994a). The relationship between panic, anticipatory anxiety, agoraphobia, and global improvement in panic disorder with agoraphobia treated with alprazolam and exposure. British Journal of Psychiatry, 164(5), 647–652.
Başoğlu, M., Mineka, S., Paker, M., Aker, T., Livanou, M., & Gök, S. (1997). Psychological preparedness for trauma as a protective factor in survivors of torture. Psychological Medicine, 27(6), 1421-1433.
Başoğlu, M., & Paker, M. (1995). Severity of trauma as predictor of long‑term psychological status in survivors of torture. Journal of Anxiety Disorders, 9(4), 339-350.
Başoğlu, M., Paker, M., Özmen, E., Taşdemir, O., & Şahin, D. (1994b). Factors related to long‑term traumatic stress responses in survivors of torture in Turkey. Journal of the American Medical Association, 272(5), 357-363.
Başoğlu, M., Paker, M., Özmen, E., Taşdemir, O., Şahin, D., Ceyhanlı, A., & İncesu, C. (1996). Appraisal of self, social environment, and state authority as a possible mediator of posttraumatic stress disorder in tortured political activists. Journal of Abnormal Psychology, 105(2), 232-236.
Başoğlu, M., Paker, M., Paker, O., Özmen, E., Marks, I., İncesu, C., et al. (1994a). Psychological effects of torture: A comparison of tortured with nontortured political activists in Turkey. American Journal of Psychiatry, 151(1), 76-81.
Başoğlu, M., & Şalcıoğlu, E. (2011). A mental healthcare model for mass trauma survivors: Control‑Focused Behavioral Treatment of earthquake, war, and torture trauma. Cambridge University Press.
Başoğlu, M., Şalcıoğlu, E., Livanou, M., Kalender, D., & Acar, G. (2005). Single‑session behavioral treatment of earthquake‑related posttraumatic stress disorder: A randomized waiting list controlled trial. Journal of Traumatic Stress, 18(1), 1-11.
Beck, A. T., Emery, G., & Greenberg, R. L. (1985). Anxiety disorders and phobias: A cognitive perspective. Basic Books.
Benish, S. G., Imel, Z. E., & Wampold, B. E. (2008). The relative efficacy of bona fide psychotherapies for treating post‑traumatic stress disorder: A meta‑analysis of direct comparisons. Clinical Psychology Review, 28, 746–758.
Bradley, R., Greene, J., Russ, E., Dutra, L., & Westen, D. (2005). A multidimensional meta‑analysis of psychotherapy for PTSD. American Journal of Psychiatry, 162, 214-227.
Burns, D. D., & Spangler, D. L. (2001). Do changes in dysfunctional attitudes mediate changes in depression and anxiety in cognitive behavioral therapy? Behavior Therapy, 32, 337–369.
Chapman, A. (2024). The state of the science: Dialectical behavior therapy. Behavior Therapy, 55(6), 1233-1248.
Cherry, K. M., Hoeven, E. V., Patterson, T. S., & Lumley, M. N. (2021). Defining and measuring “psychological flexibility”: A narrative scoping review of diverse flexibility and rigidity constructs and perspectives. Clinical Psychology Review, 84, 101973.
Clark, D. M., Ehlers, A., Hackmann, A., McManus, F., Fennell, M., Grey, N., et al. (2006). Cognitive therapy versus exposure and applied relaxation in social phobia: A randomized controlled trial. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 74(3), 568–578.
Clark, D. M., Salkovskis, P. M., Hackman, A., Middleton, H., Durbin, D., Wells, A., & Gelder, M. (1994). Authors’ reply. British Journal of Psychiatry, 165, 556-557.
Clark, D. M., Salkovskis, P. M., Hackman, A., Middleton, H., Wells, A., & Gelder, M. (1995). Authors’ reply. British Journal of Psychiatry, 165(4), 541-542.
Clark, D. M., Salkovskis, P. M., Hackmann, A., Middleton, H., Anastasiades, P., & Gelder, M. (1994). A comparison of cognitive therapy, applied relaxation and imipramine in the treatment of panic disorder. British Journal of Psychiatry, 164, 759–769.
Cloitre, M. (2009). Effective psychotherapies for posttraumatic stress disorder: A review and critique. CNS Spectrums, 14(1 Suppl 1).
Codd III, R. T. (2015). The functional contextual a‑ontological stance and Bas C. van Fraassen’s constructive empiricism. Journal of Contextual Behavioral Science, 4(4), 225–232.
Cuijpers, P., Karyotaki, E., de Wit, L., & Ebert, D. D. (2020). A meta‑analysis of cognitive‑behavioural therapy for adult depression, alone and in comparison with other treatments. Canadian Journal of Psychiatry, 65(1), 5–17.
Cuijpers, P., Karyotaki, E., Reijnders, M., & Ebert, D. D. (2019). Are psychotherapies equally effective for depression? Journal of Clinical Psychology, 75(6), 1023–1039.
Cuijpers, P., Quero, S., Noma, H., Ciharova, M., Miguel, C., Karyotaki, E., & Cipriani, A. (2021). Cognitive behaviour therapy vs. other psychotherapies for depression: A meta‑analysis. JAMA Psychiatry, 78(9), 981–990.
Dattilio, F. M., & Norcross, J. C. (2006). Psychotherapy integration and the emergence of instinctual territoriality. Archives of Psychiatry and Psychotherapy, 8(1), 5–16.
DeCou, C. R., Comtois, K. A., & Landes, S. J. (2019). Dialectical behavior therapy is effective for the treatment of suicidal behavior: A meta‑analysis. Behavior Therapy, 50(1), 60-72.
Devilly, G. J., & Foa, E. B. (2001). The investigation of exposure and cognitive therapy: Comment on Tarrier et al. (1999). Journal of Consulting and Clinical Psychology, 69, 114-116.
Diggins, J. P. (1994). The promise of pragmatism. University of Chicago Press.
Ehlers, A., Clark, D. M., Hackmann, A., McManus, F., Fennell, M., Herbert, C., & Mayou, R. (2003). A randomized controlled trial of cognitive therapy, a self‑help booklet, and repeated assessments as early interventions for posttraumatic stress disorder. Archives of General Psychiatry, 60, 1024-1032.
Fletcher, L. B., & Hayes, S. C. (2009). Phenomenology and modern behavioral psychology. Philosophy, Psychiatry, & Psychology, 16(3), 255–259.
Flückiger, C., Wampold, B. E., Delgadillo, J., & Lutz, W. (2022). The importance of allegiance effects in psychotherapy research: A systematic review and meta‑analysis. Psychotherapy Research, 32(3), 277–290.
Foa, E. B., Dancu, C. V., Hembree, E. A., Jaycox, L. H., Meadows, E. A., & Street, G. P. (1999). A comparison of exposure therapy, stress inoculation training, and their combination for reducing posttraumatic stress disorder in female assault victims. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 67, 194-200.
Foa, E. B., & Rauch, S. A. M. (2004). Cognitive changes during prolonged exposure versus prolonged exposure plus cognitive restructuring in female assault survivors with posttraumatic stress disorder. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 72(5), 879-884.
Foa, E. B., Rothbaum, B. O., Riggs, D. S., & Murdock, T. (1991). Treatment of posttraumatic stress disorder in rape victims: A comparison between cognitive‑behavioral procedures and counseling. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 59, 715-723.
Forman‑Hoffman, V. L., Cook Middleton, J., Feltner, C., Gaynes, B. N., Palmieri Weber, R., Bann, C., … & Lohr, K. N. (2018). Psychological and pharmacological treatments for adults with posttraumatic stress disorder: A systematic review update. Journal of Traumatic Stress, 31(5), 661–678.
Frankl, V. E. (1959). Man’s search for meaning. Washington Square Press.
Frost, H., Campbell, P., Maxwell, M., O’Carroll, R. E., Dombrowski, S. U., Williams, B., … & Pollock, A. (2021). Effectiveness of behavioural activation for depression: A systematic review and meta‑analysis. Health Psychology Review, 15(1), 56–81.
Gaudiano, B. A. (2006). The “third wave” behavior therapies in context. Cognitive and Behavioral Practice, 13, 101–104.
Gaudiano, B. A. (2008). Cognitive‑behavioral therapies: Achievements and challenges. Evidence‑Based Mental Health, 11(1), 5-7.
Gaudiano, B. A. (2009a). A systematic review of the research on acceptance and commitment therapy. The Behavior Therapist, 32(6), 114-124.
Gaudiano, B. A. (2009b). Öst’s (2008) methodological comparison of clinical trials of acceptance and commitment therapy versus cognitive behavior therapy: Matching apples with oranges? Behaviour Research and Therapy, 47, 1066-1070.
Gaudiano, B. A. (2011). Evaluating acceptance and commitment therapy: An analysis of a recent critique. International Journal of Behavioral Consultation and Therapy, 7(1), 54-65.
Gloster, A. T., Walder, N., Levin, M. E., Twohig, M. P., & Karekla, M. (2020). The empirical status of acceptance and commitment therapy: A meta‑analysis of randomized controlled trials. Journal of Contextual Behavioral Science, 15, 52–62.
Goldberg, S. B., Tucker, R. P., Greene, P. A., Davidson, R. J., Wampold, B. E., Kearney, D. J., & Simpson, T. L. (2018). Mindfulness‑based interventions for psychiatric disorders: A systematic review and meta‑analysis. Clinical Psychology Review, 59, 52–60.
Gu, J., Strauss, C., Bond, R., & Cavanagh, K. (2015). How do mindfulness‑based cognitive therapy and mindfulness‑based stress reduction improve mental health and wellbeing? A systematic review and meta‑analysis of mediation studies. Clinical Psychology Review, 37, 1–12.
Hannum, R., Rosellini, R., & Seligman, M. (1976). Retention of learned helplessness and immunization in the rat from weaning to adulthood. Developmental Psychology, 12(5), 449–454.
Harris, L. (2002). Insurrectionist ethics: Advocacy, moral psychology, and pragmatism. In J. Howie (Ed.), Ethical issues for a new millennium (pp. 193-210). Southern Illinois University Press.
Hayes, S. C. (2004). Acceptance and commitment therapy, relational frame theory, and the third wave of behavior therapy. Behavior Therapy, 35(4), 639-665.
Hayes, S. C. (2008). Climbing our hills: A beginning conversation on the comparison of acceptance and commitment therapy and traditional cognitive behavioral therapy. Clinical Psychology: Science & Practice, 15(3), 286-295.
Hayes, S. C., Barnes‑Holmes, D., & Wilson, K. G. (2012). Contextual behavioral science: Creating a science more adequate to the challenge of the human condition. Journal of Contextual Behavioral Science, 1(1-2), 1–16.
Hayes, S. C., Luoma, J. B., Bond, F. W., Masuda, A., & Lillis, J. (2006). Acceptance and commitment therapy: Model, processes and outcomes. Behaviour Research and Therapy, 44, 1–25.
Hayes, S. C., Strosahl, K. D., & Wilson, K. G. (1999). Acceptance and commitment therapy: An experiential approach to behavior change. Guilford Press.
Herbert, J. D. (2005). Is ACT a cult? Is ACT just a fad? [PowerPoint presentation]. ACT Summer Institute, La Salle University. (Archived on ACBS website)
Herbert, J. D., & Padovani, A. (2022). Contextualism, psychological science, and the question of ontology. Journal of Contextual Behavioral Science, 23, 1–9.
Hinton, D. E., & Patel, A. (2017). Cultural adaptations of cognitive‑behavioral therapy. Psychiatric Clinics of North America, 40(4), 701–714.
Hofmann, S. G. (2008). Acceptance and commitment therapy: New wave or Morita therapy? Clinical Psychology: Science and Practice, 15(4), 280-285.
Hofmann, S. G. (2021). The evidence base of cognitive‑behavioral therapy: An updated commentary. Clinical Psychology Review, 89, 102080.
Hofmann, S. G., & Asmundson, G. J. G. (2008). Acceptance and mindfulness‑based therapy: New wave or old hat? Clinical Psychology Review, 28(1), 1-16.
Hofmann, S. G., Asnaani, A., Vonk, I. J. J., Sawyer, A. T., & Fang, A. (2012). The efficacy of cognitive behavioral therapy: A review of meta‑analyses. Cognitive Therapy and Research, 36(5), 427–440.
Hofmann, S. G., Curtiss, J., & Hayes, S. C. (2021). Third‑wave cognitive‑behavioral therapies. In D. H. Barlow (Ed.), The Oxford handbook of clinical psychology (2nd ed., pp. 456–478). Oxford University Press.
Hofmann, S. G., & Hayes, S. C. (2019). The future of intervention science: Process‑based therapy. Clinical Psychological Science, 7(1), 37–50.
Holtz, T. (1998). Refugee trauma versus torture trauma: A retrospective controlled cohort study of Tibetan refugees. Journal of Nervous and Mental Disease, 186(1), 24–34.
Jacobson, N. S., Dobson, K. S., Truax, P. A., Addis, M. E., Koerner, K., Gollan, J. K., et al. (1996). A component analysis of cognitive‑behavioral treatment for depression. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 64, 295–304.
Kabat‑Zinn, J. (1994). Wherever you go, there you are: Mindfulness meditation in everyday life. Hyperion.
Karyotaki, E., Efthimiou, O., Miguel, C., Maas genannt Bermpohl, F., Furukawa, T. A., & Cuijpers, P. (2021). Internet‑based cognitive behavioral therapy for depression: A systematic review and individual patient data network meta‑analysis. JAMA Psychiatry, 78(4), 361–371.
Kavaliers, M., & Choleris, E. (2001). Antipredator responses and defensive behavior: Ecological and ethological approaches for the neurosciences. Neuroscience and Biobehavioral Reviews, 25, 577-586.
Kazantzis, N., Luong, H. K., Usatoff, A. S., Impala, T., Yew, R. Y., & Hofmann, S. G. (2018). The processes of cognitive behavioral therapy: A review of meta‑analyses. Cognitive Therapy and Research, 42(4), 349–357.
Keane, T. M., Fairbank, J. A., Caddell, J. M., & Zimering, R. T. (1989). Implosive (flooding) therapy reduces symptoms of PTSD in Vietnam combat veterans. Behavior Therapy, 20, 245-260.
Krypotos, A. M., Effting, M., Kindt, M., & Beckers, T. (2015). Avoidance learning: A review of theoretical models and recent developments. Frontiers in Behavioral Neuroscience, 9, 189.
Kumar, V., Sattar, Y., Bseiso, A., Khan, S., & Rutkofsky, I. H. (2017). The effectiveness of internet‑based cognitive behavioral therapy in treatment of psychiatric disorders. Cureus, 9(8), e1626. https://doi.org/10.7759/cureus.1626
Leitan, N. D., Chaffey, L., & Hayes, S. C. (2015). The search for common ground between Morita therapy and acceptance and commitment therapy. Journal of Contextual Behavioral Science, 4(3), 171–176.
Lemmens, L. H., Müller, V. N., Arntz, A., & Huibers, M. J. (2016). Mechanisms of change in psychotherapy for depression: A systematic review. Clinical Psychology Review, 49, 1–11.
Levin, M. E., Hildebrandt, M. J., Lillis, J., & Hayes, S. C. (2017). The impact of treatment components suggested by the psychological flexibility model: A meta‑analysis of laboratory‑based component studies. Behavior Therapy, 48(1), 67–80.
Levin, M., & Hayes, S. C. (2009). Is acceptance and commitment therapy superior to established treatment comparisons? Psychotherapy and Psychosomatics, 78, 380.
Lilienfeld, S. O. (2017). Psychology’s replication crisis and the ‘allegiance effect’. Perspectives on Psychological Science, 12(5), 869–871.
Lima, S. L. (1998). Stress and decision‑making under the risk of predation: Recent developments from behavioral, reproductive and ecological perspectives. Advances in the Study of Behavior, 27, 215-290.
Linehan, M. M. (1993). Cognitive‑behavioral treatment of borderline personality disorder. Guilford Press.
Linehan, M. M., Korslund, K. E., Harned, M. S., & Gallop, R. J. (2015). Dialectical behavior therapy for high suicide risk in individuals with borderline personality disorder: A randomized clinical trial and component analysis. JAMA Psychiatry, 72(7), 701-708.
Linehan, M. M., & Wilks, C. R. (2015). The course and evolution of dialectical behavior therapy. American Journal of Psychotherapy, 69(2), 97-110.
Livanou, M., Başoğlu, M., Marks, I. M., De Silva, P., Noshirvani, H., Lovell, K., & Thrasher, S. (2002). Beliefs, sense of control and treatment outcome in post‑traumatic stress disorder. Psychological Medicine, 32(1), 157-165.
Longmore, R. J., & Worrell, M. (2007). Do we need to challenge thoughts in cognitive behavior therapy? Clinical Psychology Review, 27, 173–187.
Lorenzo‑Luaces, L., German, R. E., & DeRubeis, R. J. (2021). Is cognitive restructuring a necessary component of cognitive‑behavioral therapy for depression? A systematic review. Behaviour Research and Therapy, 143, 103875.
Lynch, T. R., Chapman, A. L., Rosenthal, M. Z., Kuo, J. R., & Linehan, M. M. (2006). Mechanisms of change in dialectical behavior therapy: Theoretical and empirical observations. Journal of Clinical Psychology, 62(4), 459-480.
Marcus, D. K., O’Connell, D., Norris, A. L., & Sawaqdeh, A. (2014). Is the dodo bird endangered in the 21st century? A meta‑analysis of treatment comparison studies. Clinical Psychology Review, 34(7), 519–530.
Marks, I. M., Başoğlu, M., & Noshirvani, H. (1994). Cognitive therapy in panic disorder. British Journal of Psychiatry, 165, 556-557.
Marks, I. M., Başoğlu, M., & Noshirvani, H. (1995). Cognitive therapy for panic. British Journal of Psychiatry, 165(4), 541-542.
Marks, I. M., Lovell, K., Noshirvani, H., & Livanou, M. (1998). Treatment of posttraumatic stress disorder by exposure and/or cognitive restructuring – A controlled study. Archives of General Psychiatry, 55, 317-325.
Mavranezouli, I., Megnin‑Viggars, O., Daly, C., Dias, S., Welton, N. J., Stockton, S., … & Pilling, S. (2020). Psychological treatments for post‑traumatic stress disorder in adults: A network meta‑analysis. Psychological Medicine, 50(4), 542–555.
Mayo‑Wilson, E., Dias, S., Mavranezouli, I., Kew, K., Clark, D. M., & Pilling, S. (2014). Psychological and pharmacological interventions for social anxiety disorder in adults: A systematic review and network meta‑analysis. The Lancet Psychiatry, 1, 368–376.
McLean, C. P., Levy, H. C., Miller, M. L., & Tolin, D. F. (2022). Exposure therapy for anxiety and PTSD: A meta‑analysis of therapist‑guided vs. self‑administered formats. Behavior Therapy, 53(4), 678–694.
Miga, E. M., Neacsiu, A. D., & Linehan, M. M. (2019). Dialectical behavior therapy for borderline personality disorder. In The Oxford handbook of dialectical behaviour therapy (pp. 15–32). Oxford University Press.
Mineka, S., & Zinbarg, R. (2006). A contemporary learning theory perspective on the etiology of anxiety disorders – It’s not what you thought it was. American Psychologist, 61(1), 10-26.
Monestès, J. L., & Villatte, M. (2013). Breaking the ontology taboo: Reply to Monestès and Villatte. Journal of Contextual Behavioral Science, 2(3-4), 55–60.
Munder, T., Flückiger, C., Gerger, H., Wampold, B. E., & Barth, J. (2019). The allegiance effect in psychotherapy research: A systematic review and meta‑analysis. Clinical Psychology: Science and Practice, 26(1), e12268.
Normann, N., Emons, B., & Morina, N. (2019). The efficacy of metacognitive therapy for anxiety and depression: A meta‑analytic review. Journal of Anxiety Disorders, 66, 102110.
Öst, L. G. (1987). Applied relaxation: Description of a coping technique and review of controlled studies. Behaviour Research and Therapy, 25(5), 397–409.
Öst, L. G. (2008). Efficacy of the third wave of behavioral therapies: A systematic review and meta‑analysis. Behaviour Research and Therapy, 46(3), 296-321.
Öst, L. G. (2009). Inventing the wheel once more or learning from the history of psychotherapy research methodology: Reply to Gaudiano’s comments on Öst’s (2008) review. Behaviour Research and Therapy, 47, 1071-1073.
Öst, L. G. (2014). The efficacy of acceptance and commitment therapy: A systematic review and meta‑analysis. Behaviour Research and Therapy, 61, 92-103.
Paunovic, N., & Öst, L. G. (2001). Cognitive‑behavior therapy vs exposure therapy in the treatment of PTSD in refugees. Behaviour Research and Therapy, 39, 1183-1197.
Pepper, S. C. (1942). World hypotheses: A study in evidence. University of California Press.
Powers, M. B., & Emmelkamp, P. M. G. (2009). Response to ‘Is acceptance and commitment therapy superior to established treatment comparisons?’ Psychotherapy and Psychosomatics, 78, 380–381.
Powers, M. B., Vörding, M., & Emmelkamp, P. M. G. (2009). Acceptance and commitment therapy: A meta‑analytic review. Psychotherapy and Psychosomatics, 8, 73-80.
Rathod, S., Gega, L., Degnan, A., Pikard, J., Khan, T., Husain, N., … & Naeem, F. (2018). The current status of culturally adapted mental health interventions: A practice‑focused review of meta‑analyses. Neuropsychiatric Disease and Treatment, 14, 165–178.
Rauhut, A. S., Thomas, B. L., & Ayres, J. B. (2001). Treatments that weaken Pavlovian conditioned fear and thwart its renewal in rats: Implications for treating human phobias. Journal of Experimental Psychology: Animal Behavior Processes, 27, 99–114.
Richards, D. A., Ekers, D., McMillan, D., Taylor, R. S., Byford, S., Warren, F. C., … & Finning, K. (2016). Cost and outcome of behavioural activation versus cognitive‑behavioural therapy for depression: A randomised controlled trial. The Lancet Psychiatry, 3(9), 831–840.
Rosenfield, D., Zhou, J., & Shafran, R. (2018). Cognitive‑behavioural therapy for anxiety disorders: A review of the evidence. In S. G. Hofmann & P. M. Asmundson (Eds.), The science of cognitive behavioral therapy (pp. 97–119). Academic Press.
Ruiz, F. J., Bianchi, J. M., Bastidas‑Suarez, D. M., Ramirez, E. S., & Pena‑Hernandez, V. (2024). Is the AAQ‑II that bad? Journal of Contextual Behavioral Science, 34, 100854.
Satterfield, J. M. (1998). Cognitive behavioral group therapy for depressed, low‑income minority clients: Retention and treatment enhancement. Cognitive and Behavioral Practice, 5(1), 65-80.
Scheel, K. R. (2000). The empirical basis of dialectical behavior therapy: Summary, critique, and implications. Clinical Psychology: Science and Practice, 7(1), 68-86.
Scholes, C., Turpin, G., & Mason, S. (2007). A randomised controlled trial to assess the effectiveness of providing self‑help information to people with symptoms of acute stress disorder following a traumatic injury. Behaviour Research and Therapy, 45, 2527-2536.
Seligman, M. E. P., & Maier, S. F. (1967). Failure to escape traumatic shock. Journal of Experimental Psychology: Animal Behavior Processes, 74(1), 1–9.
Stockton, D., Kellett, S., Berrios, R., & Sirois, F. (2019). The role of psychological flexibility in the relationship between rumination and depression. Journal of Contextual Behavioral Science, 14, 88–95.
Stoffers‑Winterling, J. M., Storebø, O. J., Simonsen, E., Jørgensen, M. S., Ribeiro, J. P., Kongerslev, M. T., & Lieb, K. (2022). Perspectives on dialectical behavior therapy and mentalization‑based therapy for borderline personality disorder: Same, different, complementary? Psychology Research and Behavior Management, 15, 3179-3189.
Szabo, T. G., & Tarbox, J. (2022). Beyond what “is” and what “is‑not”: Special issue on ontological and epistemological controversies in contextual behavioral science. Journal of Contextual Behavioral Science, 23, 1–4.
Teachman, B. A., McKay, D., & Olatunji, B. O. (2019). What is the appropriate role of cognition in cognitive‑behavioral therapy? Behavior Therapy, 50(3), 490–502.
Teasdale, J. D., Segal, Z. V., Williams, J. M. G., Ridgeway, V. A., Soulsby, J. M., & Lau, M. A. (2000). Prevention of relapse/recurrence in major depression by mindfulness‑based cognitive therapy. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 68, 615–623.
Tolin, D. F. (2010). Is cognitive‑behavioral therapy more effective than other therapies? A meta‑analytic review. Clinical Psychology Review, 30(6), 710–720.
Tolin, D. F. (2014). Beating a dead dodo bird: Looking at signal vs. noise in cognitive‑behavioral therapy for anxiety disorders. Clinical Psychology: Science and Practice, 21(4), 351–362.
Tran, U. S., & Gregor, B. (2016). The relative efficacy of bona fide psychotherapies for post‑traumatic stress disorder: A meta‑analytical evaluation of randomized controlled trials. BMC Psychiatry, 16, 266.
Tyndall, I., Waldeck, D., Pancani, L., Whelan, R., & Roche, B. (2019). The Acceptance and Action Questionnaire‑II (AAQ‑II) as a measure of experiential avoidance: A systematic review and meta‑analysis. Journal of Contextual Behavioral Science, 15, 19–28.
Ujhelyi‑Gomez, K., Rushton, E., Harrison, J., & Hill, J. E. (2025). Dialectical behaviour therapy in the treatment of borderline personality disorder: A commentary. Mental Health Practice, 28(2).
Uluşahin, A., Başoğlu, M., & Paykel, E. S. (1994). A cross‑cultural comparative study of depressive symptoms in British and Turkish clinical samples. Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology, 29(1), 31-39.
van der Heiden, C., van der Meulen, K., & van der Molen, H. T. (2021). Cognitive behavioral therapy for patients with low educational level: A systematic review. Journal of Cognitive Psychotherapy, 35(2), 93–109.
Wampold, B. E., Flückiger, C., Del Re, A. C., Yulish, N. E., Frost, N. D., Pace, B. T., Goldberg, S. B., Miller, S. D., Baardseth, T. P., Laska, K. M., & Hilsenroth, M. J. (2017). In pursuit of truth: A critical examination of meta‑analyses of cognitive behavior therapy. Psychotherapy Research, 27(1), 14-32.
Wells, A. (1995). Metacognition and worry: A cognitive model of generalized anxiety disorder. Behavioural and Cognitive Psychotherapy, 23, 301–320.
West, C. (1989). The American evasion of philosophy: A genealogy of pragmatism. University of Wisconsin Press.
Williams, J., & Maier, S. (1977). Transsituational immunisation and therapy of learned helplessness in the rat. Journal of Experimental Psychology: Animal Behavior Processes, 3(3), 240–252.
Wolgast, M. (2014). What does the Acceptance and Action Questionnaire (AAQ‑II) really measure? Behavior Therapy, 45(6), 831–839.
Zilio, D. (2011). Some remarks on acceptance and commitment therapy (ACT) and the problem of values. Perspectivas em Análise do Comportamento, 2(2), 159–165.
Leave a Reply