DABATEM – DAVRANIŞ BİLİMLERİ ARAŞTIRMA MERKEZİ

Kontrol Odaklı Davranış Tedavisi

Kuramsal Temeli

treatment

Kontrol Odaklı Davranış Tedavisi temelini önceden kestirilemeyen ve etkisi kontrol edilemeyen stres yaratıcı uyaranlara maruz kalmanın travmatik stres belirtilerinin ortaya çıkışında önemli rol oynadığını öne süren öğrenme teorisinden alır (Mineka ve Zinbarg, 2006). DABATEM, yıllar içerisinde savaş, işkence, deprem ve ev içi şiddet travmalarında etkisi kontrol edilemeyen stres uyaranlarına maruz kaldıktan sonra insanlarda gelişen çaresizlik ve süregiden tehdit algısına bağlı kontrol kaybı duygusunun travmatik stres belirtilerini belirleyen en önemli faktör olduğunu gösteren çok sayıda araştırma yayınlamıştır. Bu araştırmaların bulguları ışığında, Martin Seligman, Steve Maier, Bruce Overmier, Susan Mineka gibi önemli öğrenme kuramcıları ile anksiyete üzerine çalışan araştırmacıların çalışmalarından da yararlanarak travmatik stres için bir güncel öğrenme kuramı formülasyonu geliştirilmiştir. Araştırma bulguları ve geliştirilen kuramsal formülasyon travmatik stres uyaranları üzerinde kontrol duygusunun arttırılmasına yönelik tedavilerin travmatik stres belirtilerini azaltacağını düşündürmekteydi. Kontrol Odaklı Davranış Tedavisi bu düşünceden hareketle geliştirildi ve ilk kez depremzedelerde, daha sonra da savaş ve işkence travması yaşayanlar üzerinde etkisi gösterildi. Bu çalışmaların gelişim süreci ve Kontrol Odaklı Davranış Tedavisi’nin etkisine ilişkin bulgular daha ayrıntılı olarak Başoğlu ve Şalcıoğlu tarafından 2011’de yayınlanan kitabın giriş bölümünde yer almaktadır.

treatment

Kontrol Odaklı Davranış Tedavisi travmayı hatırlatan durumları ve kaçınma davranışlarına odaklanır ve travmatik stresörler ile ilişkili korku, kaygı, utanç, üzüntü ve diğer benzer olumsuz duygular üzerinde kontrol duygusunu arttırmak amacıyla kişileri kaçınma davranışlarını sistematik yöntemlerle terk etmeye teşvik eder. Korku ve kaçınma davranışları travmatik stresin yaygın özelliklerinden olup, süregiden gerçek ya da algılanan bir güvenlik tehdidi durumunda şiddetlenen belirtilerdir. Örneğin, bir depremin ana şokunun ardından gelen yüzlerce artçı şok bölgedeki tehlikeyi (veya tehlike algısını) arttırır. İşkence gören kişiler tekrar tutuklanma ve işkenceye maruz kalma riski ile karşı karşıya olabilirler veya böyle bir risk algısı içinde olabilirler. Bu durumlarda sıklıkla uyku problemleri, aşırı tetikte olma ve ani hareket ve sesler karşısında irkilme tepkileri görülür. Travma deneyimi olan pek çok kişi tehdit algıladıkları çeşitli durumlardan korkar ve bu durumlara yönelik kaçınma davranışları sergiler. Örneğin, depremzedeler deprem sonrası, güvende olmalarına rağmen, evlerine ya da diğer beton binalara girmekten, evde yalnız kalmaktan, karanlıkta tek başına uyumaktan, uzun süre duş almaktan, yatarken kıyafetlerini çıkarmaktan ya da olası bir depremde çaresiz kalacaklarını düşündükleri her türlü durumdan kaçınırlar. İşkence deneyimi olanlar ise sokakta gördükleri asker ve polislerden, otorite konumundaki kişilerden, sorgulanma algısı yaratan görüşmelerden, tıbbi alet kullanılan muayenelerden ve ya işkenceyi hatırlatacak her türlü durum ve faaliyetlerden kaçınırlar. Bunların dışında, travma yaşayan kişiler kendilerine yaşadıkları travmayı hatırlatarak acı veren tüm durumlardan da kaçınırlar. Bu kaçınma davranışları çok sayıda durum ve gündelik yaşam faaliyetlerine genellenir ve mesleki, ailevi, sosyal ve diğer yaşam işlevlerinde ciddi aksamalara yol açar. Araştırmalar travma yaşayan ve Travma Sonrası Stres Hastalığı (TSSH) geliştiren kişilerin %99’unun travma ile ilişkili düşüncelerden ve travmayı hatırlatan ya da tehdit algısı yaratan durumlardan kaçındıklarını göstermektedir. Genellenmiş korku ve kaçınma kişilerde çaresizlik hissi, yaşam üzerinde kontrol kaybı ve en sonunda umutsuzluk ve depresyona yol açabilmektedir.

 

Kontrol Odaklı Davranış Tedavisi’nin nasıl uygulandığı detaylı olarak 2011 yılında yayımlanan A Mental Healhcare Model for Mass Trauma Survivors aldı kitabımızda anlatılmıştır. Tedavi yöntemleri kısaca aşağıda özetlenmiştir:

Aşama 1: Travma ile ilgili sıkıntı veya korku yaratan durumları veya uyaranlarını belirlemek

Aşama 2: Tedavi gerekçesini açıklamak (sıkıntı veya korku üzerinde kontrol duygusu gelişebilmesi için bu duyguları yaratan durumlardan kaçınmamak)

Aşama 3: Kişiyi gündelik hayatta travmayı hatırlatan ve sıkıntı veya korku yaratan uyaranlardan kaçınmaması için cesaretlendirmek ve bu konuda ev egzersizleri vererek tedavide gidişatı izlemek.

Kinik Araştırma Bulguları: Deprem Travması

treatment

Kontrol Odaklı Davranış Tedavisi’nin etkisini anlamak için yaptığımız ilk çalışmada (Başoğlu, Livanou, Şalcıoğlu ve Kalender, 2003) TSSH belirtileri olan 231 depremzede, seans sayısı önceden belirlenmemiş bir tedavi programına alındı. Vakaların %72’sinde TSSH (%28’inde eşik altı TSSH), %47’sinde ise majör depresyon vardı. Bu çalışmanın amacı, tedavide anlamlı klinik iyileşmenin ortaya çıkması için gereken seans sayısını saptamaktİ. Bu nedenle, hastalarda iyileşmenin ortaya çıktığı aşamada tedaviye son verildi. Takip değerlendirmesi yapılabilen 75 vakada takip süresi 1 ile 9 ay arasında değişmekteydi (ortalama 66 gün).

Çalışmaya katılanlara verilen tedavi seansı sayısı ortalama 4.3 idi. Yapılan analizlerde vakaların %76’sının 1 seanstan sonra, %88’inin ise 2 seanstan sonra iyileştiği görüldü. İyileşmenin TSSH, depresyon ve sosyal uyum ölçekleri de dahil olmak üzere bütün ölçeklerde görülmesi tedavinin travmaya bağlı bütün sorunları giderici (patholytic) bir etkisi olduğunu göstermekteydi. Tedavi sonunda belirti düzeyinde iyileşme oranlarının yeniden yaşantılama belirtileri için %74 – %77, kaçınma ve duygusal küntleşme belirtileri için %79 – %86, artmış uyarılmışlık belirtileri için %64 – %83, depresif belirtiler için ise %71 – %87 arasında olduğu görüldü. İyilik halinin 3 ile 9 ay arasında takibi yapılabilen 75 vakanın 74’ünde devam ettiği görüldü. Çalışmanın yapıldığı sıralarda devam eden artçı şoklara rağmen nüks olgusunun, bir vaka dışında, hiç görülmemesi tedavinin depremlere karşı psikolojik direnci arttırdığını düşündürmekteydi. Bu bulgular Kontrol Odaklı Davranış Tedavisi’nin deprem travmasında etkisini ortaya koymaktadır.

Kinik Araştırma Bulguları: Savaş, İşkence, Cinsel Tecavüz Travması

refugeesDABATEM Afrika, Ortadoğu ve Asya ülkelerinden Türkiye’ye gelen savaş, işkence ve tecavüz travmasına maruz kalmış sığınmacı ve mültecilerde ortaya çıkan TSSH’da Kontrol Odaklı Davranış Tedavisi’nin etkisine yönelik bir klinik çalışmayı tamamlamıştır. Bu çalışmanın da amacı, tedavide anlamlı klinik iyileşmenin ortaya çıkması için gereken seans sayısını saptamak olduğundan çalışmaya katılanlar seans sayısı önceden belirlenmemiş bir tedavi programına alındı ve iyileşmenin ortaya çıktığı aşamada tedaviye son verildi.

Kontrol grubu kullanılmayan çalışmada, 25 vaka üzerinde 3 hafta aralıklarla toplam iki kez başlangıç değerlendirmesi yapılmış ve değerlendirmeler arasında tedavi uygulanmayarak zaman, terapist ve değerlendirme gibi etkenlerin olası iyileştirici etkileri incelenmiştir (single-case multiple baseline experimental design). İkinci değerlendirme bulguları vakaların tedavi almadıkları dönemde travmatik stres ve depresyon belirtilerinin şiddetinde bir değişiklik olmadığını göstermiştir. Bu bulgu, zaman, terapist ve değerlendirme görüşmesi gibi etkenlerin travmatik stres belirtileri üzerinde iyileştirici etkisi olmadığını ortaya koyarak tedavi sırasında gözlenen iyileşmenin tedavinin özgül etkilerinden kaynaklandığını göstermektedir. Tedavi alan 60 vakanın TSSH ve depresyon belirtilerinde ortalama 6.4 seans sonunda sırasıyla %85 ve %83 oranında iyileşme olduğu görülmüştür. Bu iyilik halinin tedavi sonrası yapılan takip görüşmelerinde uzun süre korunduğu görülmüştür. Bu bulgular savaş, işkence ve tecavüz travmalarında tedavinin etkili olduğunu gösterdiği gibi, mülteci olmanın getirdiği zor yaşam koşullarında bile tedavinin mümkün olduğunu göstermektedir.

Dünyanın birçok ülkesinde savaş ve işkence mağdurlarının tedavisi amacıyla kurulmuş olan rehabilitasyon merkezlerinin genellikle 1 yıldan daha uzun (ve dolayısıyla yüksek maliyetli) programlar uyguladıkları düşünüldüğünde, ortalama 6 seanslık bir tedavinin kısa süreli tedavi niteliği taşıdığı daha iyi anlaşılabilir. Elimizdeki veriler tedavinin daha da kısa bir sürede (örneğin, 1-3 seansta) verilebileceğini düşündürmektedir. Kontrol Odaklı Davranış Tedavisi’nin yalnızca kendine yardım yöntemi ile uygulandığında bile travmatik stresi azaltabileceği düşünülmüştür. Bu konu DABATEM’in gelecekteki çalışmalarıyla incelenecektir.

Tedavinin Ayırdedici Özellikleri

Kontrol Odaklı Davranış Tedavisi, kuramsal temeli, amacı, varsayılan iyileşme mekanizmaları, kullanılan teknik ve yöntemleri itibariyle Bilişsel-Davranışçı Tedavi (BDT) ve “alıştırma” (exposure) tedavilerinden önemli farklılıklar göstermektedir. Bu farklılıklar aşağıda özetlenmiştir:

  • Kontrol Odaklı Davranış Tedavisi, “alıştırma” tedavilerinde olduğu gibi, sıkıntı veya korkunun azaltılması veya ortadan kaldırılması ilkesine dayanmamaktadır. Tedavinin amacı sıkıntı veya korkuya (veya herhangi bir başka rahatsızlık verici duyguya) dayanıklılığı arttırmak ve bu duygular üzerinde kontrol duygusunu arttırmaktır. Kontrol duygusunun artmasıyla çoğu kişide bu duygular önemli ölçüde azalmakla birlikte, böyle bir azalma olmasa bile, travmatik stres belirtilerinde iyileşme ortaya çıkmaktadır. Bu nedenle, kişi sıkıntı veya korkuda ileri derecede azalma olana kadar bu duyguları yaratan durumla karşı karşıya kalmak zorunda değildir. Sıkıntı ya da korku toleransı ya da kontrol duygusu gelişene kadar bu yöntemi uygulaması yeterlidir.
  • Korkuyu azaltmak yerine bu duygu üzerinde kontrol sağlamaya yönelik bir tedavi, travmatik olayların süregittiği veya yeniden yaşanması ihtimali olan durumlara daha elverişli bir yaklaşımdır. Kişinin güvenliğine gerçek bir tehdit oluşturan durumlarda sıkıntı veya korkunun azalması arzu edilen bir durum olmadığı gibi, mümkün de değildir.
  • Kontrol Odaklı Davranış Tedavisi, BDT’de sıklıkla kullanılan bilişsel yeniden yapılandırma ve “travma uyaranlarıyla düşünce düzeyinde karşı karşıya bırakma” (imaginal exposure) gibi teknikleri ve yöntemleri içermemektedir. Bu yüzden uygulanması ve terapistlerin eğitimi açılarından görece daha kolay bir tedavidir.
  • Araştırmalar bu tedavinin diğer tedavi yöntemlerine kıyasla daha etkili olduğunu göstermektedir (Başoğlu ve Şalcıoğlu, 2011).
  • Kontrol Odaklı Davranış Tedavisi’nin iyileştirici etkileri kişilerin gündelik yaşamlarında sıkıntı veya korku yaratan uyaranlardan kaçınmamalarından kaynaklanmaktadır. Çoğu zaman terapistin rolü kişiye tedavi gerekçesini açıklamak, sıkıntı veya korku yaratan durumların üzerine gitmesi için cesaretlendirmek ve gerekirse bunu yapmasını sağlayacak ev ödevleri vermek ve tedavi sürecini takip etmekle sınırlıdır. Bu nedenle, Kontrol Odaklı Davranış Tedavisi kendine yardım ilkelerine çok uygun bir tedavi yaklaşımıdır.

Referanslar

Basoglu M, Livanou M, Salcioglu E et al (2003) A brief behavioural treatment of chronic post-traumatic stress disorder in earthquake survivors: Results from an open clinical trial. Psychological Medicine, 33(4): 647-654. [İNDİR]

Basoglu M & Mineka S (1992) The role of uncontrollability and unpredictability of stress in the development of post-torture stress symptoms. In M. Basoglu (Ed.) Torture and Its Consequences: Current Treatment Approaches. Cambridge University Press.

Basoglu M & Salcioglu E (2011) A mental healthcare model for mass trauma survivors: Control-Focused Behavioral Treatment of earthquake, war, and torture trauma. Cambridge University Press.

Mineka S & Zinbarg R (2006). A contemporary learning theory perspective on the etiology of anxiety disorders – It is not what you thought it was. American Psychologist, 61, 10-26.

NEW BOOK

Book on mass trauma

Book on mass trauma

Metin Basoglu’s Blog

Metin Basoglu’s Blog